,麻醉管理
二 十 四 、麻醉管理 评审标准 评审要点 3.24.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
3.24.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
【A】符合B，并 主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
3.24.1.2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【C】。
【B】符合C，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
3.24.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
【C】。
2.每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
【B】符合C，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
【C】。
1.人员配置合理，基本满足临床需要。手术室护理人员人数与手术台比例不低于 2.5:1。
2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
2.护士长应当具有中级以上职称。
【A】符合B，并 1.麻醉医师人数与手术台比例不低于 2:1。
2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治以上的麻醉医师。
3.24.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
3.24.2.1 【C】。
1.有患者麻醉前病情评估制度，至少包括，但不限于 (1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
(3)术前麻醉准备。
(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
(5)本院设定的其他内容等。
2.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
【B】符合C，并 相关职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。
3.24.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。
【C】。
2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
【B】符合C，并 按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。
【A】符合B，并 科主任与质控小组每月应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、分析。
3.24.3 患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的选择，麻醉中、麻醉后可能发生的意外和并发症以及其他可能的选择。
3.24.3.1 履行麻醉知情同意。
【C】。
1.在麻醉前应由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意。
(1)麻醉前病情评估的结果； (2)所选的麻醉方案风险、益处； (3)术后镇痛风险、益处； (4)其他可供选择的方案； (5)本院设定的其他内容等。
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
3.24.4 实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
3.24.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【C】。
2.按规定内容书写麻醉单。
【B】符合C，并 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.相关职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
【A】符合B，并 1.麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%。
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。
3.24.4.2 有麻醉过程中的意外与【C】。
1.麻醉医师 100%知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
(1)有及时报告的流程。
并发症处理规范。
(2)处理过程应该得到上级医师的指导。
(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
【B】符合C，并 至少每半年一次落实麻醉意外与并发症的预防和应急处理措施的再培训。
【A】符合B，并。
医务科、科主任、质控小组对每一发生麻醉意外和并发症的病例皆行讨论、分析、整改，有记录，改进有成效。
3.24.4.3 有麻醉效果评定。
【C】。
【B】符合C，并 科主任与质控小组每季度对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
【A】符合B，并 科主任、质控小组运用质量管理工具展示麻醉效果的变化趋势，改进有成效。
3.24.5 有全身麻醉后复苏管理，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
3.24.5.1 有全身麻醉后复苏管理措施，配置合理设备，管理措施到位。
【C】。
2.复苏需配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，并配备呼吸机等必须设备及抢救用药，满足需求。
3.24.5.2 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
【C】。
3.24.6 建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。
3.24.6.1 建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与流程，能有效地执行。
【C】。
1.麻醉医师掌握分娩镇痛与术后镇痛管理与治疗规范，至少还应做到：
①麻醉医师保障母婴安全，参与分娩过程； ②签署分娩镇痛知情同意书； ③有明确分娩镇痛禁忌证； ④有明确分娩镇痛中监测内容。
2.对参与术后疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3.24.7 建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
3.24.7.1 建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全【C】。
4.相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
输血。
【B】符合C，并 1.麻醉科与手术科室和输血科/血库（或输血管理组织）等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。
2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。
3.相关职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。
【A】符合B，并 术中合理用血率95%。
3.24.8 科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进，确保患者麻醉安全。
3.24.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
【C】。
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规程。
【B】符合C，并 质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。
（1）术后随访制度。
（2）麻醉不良事件无责上报制度。
【A】符合B，并 相关职能部门对措施落实情况进行追踪评价，改进有成效。
【C】。
1.依据院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。
2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程并严格遵循。
【B】符合C，并 1.对质量与安全管理制度、诊疗常规、操作规程等进行检查落实。
【A】符合B，并 培训覆盖率高，培训效果明显。
3.24.8.3 定期收集、分析麻醉质量数据，开展麻醉质量评价。
【C】。
（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分4 分的例数等。
3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。
【B】符合C，并 1.科质控小组对收集的本科室数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告。
2.根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。