肾移植术后溶血性尿毒综合征1例
作者：陈博 王金国 王伟刚 周洪澜 高宝山 高嘉林 傅耀文。
溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是肾移植术后移植肾功能障碍的少见原因,其具体的发病机制仍不清楚,治疗困难,预后欠佳。国外因为开展程序性肾活检因此报导其发病率约为2‰左右，但我国目前尚无肾移植术后HUS的相关病例报导，本文对我院所收治1例HUS的患者资料回顾性分析，对HUS的病因、诊断与治疗措施进行探讨。
1 病历。
1.1 一般资料 1例HUS患者，男,45岁。因肾移植术后1年6个月，头晕头痛、周身乏力10 d于2008年1月10日入院。患者术后免疫抑制方案为环孢素(新赛斯平)、吗替麦考酚酯(骁悉)及泼尼松，规律复查血肌酐(CRE)在98～105 μmol/L之间，术后8个月因经济原因将骁悉转为硫唑嘌呤。
1.2 辅助检查。
入院后化验：血常规：白细胞(WBC) 6.0×109/L，红细胞(RBC) 3.54×1012/L，血红蛋白(HGB) 121 g/L；尿常规：蛋白（＋），潜血（）；肾功：尿素氮(BUN) 24.9 mmol/L，CRE 409 μmol/L；环孢素A(CsA)谷值浓度：103.7 ng/ml。移植肾超声：移植肾大小为12.3 cm×7.2 cm×6.6 cm，肾窦回声变窄，肾内血流信号略少，肾门动脉收缩期血流速度58.5 cm/s，舒张期血流速度18.2 cm/s，阻力指数0.689。当日接受移植肾穿刺活检。
1.3 移植肾病理。
移植肾穿刺组织见肾小球12个，肾小球毛细血管扩张，内皮细胞肿胀，毛细血管内可见变形的红细胞，未见明显小血栓形成，基底膜未见增厚，未见嗜复红蛋白沉积。部分肾小管内明显红细胞和蛋白管型，未见小管炎，部分肾小管上皮细胞空泡和玻璃样变性，间质明显片状出血，局部水肿散在淋巴细胞，肾小管周围毛细血管明显扩张充血。小动脉内膜水肿增厚，未见明显淋巴细胞浸润。C4d免疫组化：肾小管周围毛细血管和肾小球毛细血管阴性。病理诊断：符合急性免疫抑制剂肾毒性（考虑为急性免疫抑制剂血管毒性，即HUS）。 1.4 治疗方案。
患者给予甲基泼尼松500、400、300 mg，分3天冲击治疗；硫唑嘌呤100 mg更换为骁悉0.75 g，2次/d；新赛斯平250 mg更换为他克莫司(普乐可复)1 mg，2次/d，根据血药浓度调整免疫抑制剂用量，出现白细胞降低时普乐可复改为2 mg，2次/d；骁悉0.25g，2次/d；泼尼松30 mg，1次/d，同时给予升白细胞药物，并继续应用抗生素预防感染。
1.5 治疗结果。
患者经冲击及更换免疫抑制剂后，移植肾功能明显好转，BUN 9.2 mmol/L，CRE 167 μmol/L。未出现排斥，感染等并发症。
1.5.2 血常规变化。
患者入院后出现骨髓抑制，血常规由WBC 6.0×109/L，RBC 3.54×1012/L，HGB 121 g/L，降至：WBC 2.62×109/L，RBC 2.88×1012/L，HGB 93 g/L，血小板(PLT) 61×109/L。经调整免疫抑制剂，出院时血常规：WBC 6.53×109/L，RBC 2.71×1012/L，HGB 88 g/L，PLT 112×109/L。
1.6 随访。
患者出院后免疫抑制方案为：普乐可复为2 mg，2次/d；骁悉0.25 g，2次/d；泼尼松30 mg，1次/d。随访3个月,患者无皮肤、巩膜黄染,尿颜色正常。造血功能恢复良好，HGB 127 g/L,网织红细胞正常,胆红素正常,移植肾功能稳定在CRE 142～144 μmol/L之间。患者术后1年10个月（此次患病后4个月）死于突发脑出血（当地医院诊断，未尸检）。
2 讨 论。
HUS是一种以血小板减少、微血管性溶血性贫血和肾功能不全为特征的临床综合征。可伴有发热、神经系统症状及血栓性血小板减少性紫癜。移植后新发HUS的具体发病机制仍不清楚。目前认为钙神经素抑制剂(CNI)CsA和他克莫司(FK506)、抗血小板药物氯吡格雷同肾移植术后HUS相关〔1，2〕。研究表明HUS发病的第一步是内皮细胞损伤,它引起血小板激活因子(PAF)和vonWillebrand因子(vWF)释放,引起血管内血小板聚集。持续的内皮细胞损伤导致前列环素 血栓素平衡的变化:扩张血管和抑制血小板聚集的一氧化氮和前列环素(PGI2)合成减少,收缩血管和促进血小板聚集的内皮素和血栓素释放增多,导致血管收缩和血小板聚集〔3〕。