论宗气亏虚是慢性阻塞性肺疾病横向传变的关键因素
作者：苗青，樊茂蓉，王京菊，张燕萍。
【摘要】 宗气作用包括两个方面，即推动肺的功能，行呼吸之气，另一方面，又贯心脉而推动了心脏的活动，可见心肺功能均有赖于宗气的旺盛，若宗气亏虚，呼吸功能和心脉活动均会受损。从慢性阻塞性肺疾病（COPD）发病的过程看，其最终结果不仅可形成呼吸衰竭，还常有心脏功能衰竭，不仅存在气虚证，如动则喘息气短，呼吸困难，但血淤证也同时存在，如口唇、爪甲紫绀等等。认为在COPD的发展、演变过程中，不仅仅是由肺气虚、脾气虚、肾气虚的纵向传变过程，同样存在着由肺至心的横向传变；在这一发展过程中，宗气盛衰对COPD的发生、发展过程（由气分到血分、由呼吸衰竭至心功能衰竭、由慢支肺气肿到肺动脉高压，并最终形成肺心病）起了关键而重要的作用。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）属于中医“肺胀”病范畴，其病机复杂，传统中医认为除了肺脏病变外，还对脾胃、肾等脏腑功能产生重要影响，这与现代医学认为COPD具有明显的“肺外效应”的提法不谋而合［1］。肺胀病向其他脏腑的传变方向历来认为“病位在肺，继则影响脾肾，后期及心”［2］，我们认为这是从上焦向中焦和下焦的纵向传变过程，但该病很早就出现心气虚证，如动则喘息气短、呼吸困难、心悸，心率增快等，同时血瘀证也很早就存在，后期多表现为严重的紫绀，另外心主神明之职亦失司，患者出现睡眠紊乱、嗜睡、昏迷等，因此，该病还存在着由肺及心的横向传变，这一传变的发生可能与宗气的功能有着密切的关系。
1 宗气对心肺功能的推动和支撑作用 宗气,又称大气。《灵枢·五味》在论及宗气时说：“其大气抟而不行者,积于胸中,命曰气海”。《灵枢·邪客》云“宗气留于海, 其下者, 注于气街，其上者, 走于息道”。可见宗气是存在于胸中, 包举于心肺之外,而其气可直接贯注于心肺。所以宗气与肺气、心气不同，应为肺气、心气之上一层面。 关于宗气的生成，近年文献均认为宗气是由肺所吸入的自然之清气，脾胃所化生的水谷精微，先天肾气三者聚于胸中而成［3］；或认为产生于心肺之气［4］，但张锡纯认为宗气是“以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟”。我们注意到两者的区别而同意后者的观点，宗气生成于先天之元气与后天之谷气，宗气的作用是贯心脉而行呼吸焉，宗气是帮助肺脏获得自然之清气。 《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。这是宗气学说中最重要的理论基础，归纳起来,宗气的主要功能有两个方面，既助肺之呼吸，又推动心脉运行，是心肺活动的原动力。 宗气包举肺外而助呼吸。《灵枢· 五味》称宗气“出于肺，循喉咙，故呼则出，吸则入。”即说明宗气的作用之一是助肺司呼吸功能。张锡纯云：“而曰出于肺,循喉咽,呼则出,吸则入,盖大气能鼓动肺脏使之呼吸,而肺中之气遂因之出入也”，若“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷,不能紧紧包举肺外也”(《医学衷中参西录》)。 肺脏的功能是主气、司呼吸，主宣发肃降，肺与宗气的关系又是如何呢？呼吸的作用是吸清呼浊，是通过肺气的作用而实现的，但推动肺气运行的是宗气，宗气是激发、推动与维持肺脏的根本动力，呼吸的频率、节律依靠宗气的调节与燮理［4］，故张锡纯说：“肺司呼吸，人所共知也，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气”，《医宗金鉴》也说：“大气积于胸中,司呼吸,通内外,周流一身,倾刻无间之宗气者是也。”故将宗气称之为“呼吸之枢机”。 贯心脉，助神机。凡气血的运行、肢体的寒温和活动能力、视听的感觉能力、心搏的强弱及节律等,皆与宗气的盛衰有关。《素问·平人气象论》云“胃之大络名虚里,贯膈络肺出入左乳下,其应动衣,脉宗气也”,充分说明宗气具有推动心脏的搏动、调节心率和心律等功能。且《灵枢·刺节真邪》云：“宗气不下,脉中之血,凝而留止。”故宗气功能正常,是气血运行通畅的必要条件，如果宗气不足就可导致血脉之瘀滞。故张锡纯称宗气“不但为全身诸气之纲领，并可为全身血脉之纲领”。现代研究也证实冠心病、心功能衰竭的发生与宗气虚损有密切的关系，按宗气虚损治疗也取得了很好临床疗效［5～7］。 宗气对人体精神、神志的正常与否也起着重要的决定作用，宗气燮理心肺功能，肺主气、心主血，宗气推动了心肺功能的运行，故俞嘉言说：“五脏六腑、大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间，大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣；”另外，张锡纯认为,所谓上气者,即宗气上行,贯注于脑,因宗气能“振作精神,以及心思脑力,官骸动作,莫不赖乎此气”(《医学衷中参西录》) 。所以宗气对神机的变化起着重要作用。宗气虚则表现为心肺功能的下降：气虚鼓动无力则气血斡旋无力则劳动耐力减低，劳则气短、心悸、乏力；气虚帅血无力，血脉无以灌注营养头目耳窍肢体诸脏，则肢体懈惰、好卧、耳目失聪、健忘等。
2 宗气在COPD从气分到血分、从肺到心的传变中作用 现代研究认识到，COPD的病理改变不仅在气道和肺实质，同时也存在肺血管的改变，这种病理改变是以血管壁的增厚为特征的，这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。COPD加重时平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。COPD晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成［1］。这充分说明了肺胀病不仅仅是气分病，很早就出现了血分改变，血瘀证贯穿于疾病的始终。从脏象学说的观点来看 肺主气、心主血，肺朝百脉，全身血液都要经过经脉会聚于肺，通过肺的呼吸运动，吸进自然之清气，进行气体交换，然后通过心脏输布全身。