从肝脾论治儿童反复呼吸道感染
【摘要】 介绍李宜瑞教授诊治儿童反复呼吸道感染(RRTI)的经验。导师运用五脏相关理论，结合地域气候特点，认为脾胃虚弱，肝脾不和是广州地区RRTI患儿的主要病机之一;治疗当标本兼顾，从肝脾论治，以健脾疏肝、调畅气机为治法。补益脾胃时，宜运忌滞，药性以平和为贵，毋伤脏腑，配合疏肝理气以扶脾助运，同时因地制宜，擅用岭南药材。
反复呼吸道感染(RRTI)属中医"体虚感冒"、"虚证"等范畴。目前普遍认为RRTI的病机"不在邪多而在正虚"[1]，正虚指的是肺、脾、肾功能不全。导师李宜瑞教授在岭南地区从事儿科临床工作近40年,对本病诊疗有独特的见解。李宜瑞教授运用五脏相关理论，结合地域气候特点，认为RRTI的病机不仅可见脾胃虚弱，而且合并肝脾不和，因此提出从肝脾论治的观点，现将其诊治RRTI的经验介绍如下。
1.1 脾胃虚弱，百病蜂起 脾属土，位居中焦气机枢纽，运化水谷，化生精微，滋养五脏，乃万物之母，为后天之本。小儿生理特点之一是："脏腑娇嫩，形气未充"，脏腑娇嫩指的是肺、脾、肾三脏不足。因小儿生机蓬勃，需要的营养物质相对较多，脾胃负担重，最常出现脾胃虚弱。明代儿科名家万密斋云："小儿脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起"。"脾旺四季不受邪"，导师认为脾胃虚弱是疾病发生的关键。《脾胃论》曰："脾胃虚则肺最受病。"肺主表，外邪侵袭，首当其冲。脾肺是母子关系，卫气根源于下焦，滋养于中焦，卫气的强弱取决于脾运的正常与否。若脾胃虚弱，土不生金，肺卫失养，腠理疏松，稍有风寒即侵入机体，易反复外感。《内外伤辨》亦言："脾胃一绝，肺气先绝"，强调的是脾土对肺金的资生作用。
广州地处岭南，天气炎热，一年中近大半年要使用空调;而小儿贪食冷饮，民间又有服用凉茶的习俗，如此日久必损伤脾胃。同时地湿上蒸，湿热之邪四季皆盛，湿热困脾，脾胃呆滞。岭南人群体质表现为"阳襖之气常泄，阴湿之气常盛"。由此可见，脾胃虚弱是广州地区RRTI患儿反复发作的主要原因。
1.2 土虚木亢，肝脾不和 脾属土，肝属木，木乘土虚。RRTI患儿由于脾胃虚弱，土虚则木乘，因此常出现脾虚肝郁，气机不畅，肝火扰动。其次，脾胃功能呆滞，以致酿生痰浊，或食滞内停，或湿浊内生，有形之邪阻碍气机，影响肝的疏泄功能。再者，RRTI患儿需长期就诊服药，不能正常上学，产生心理负担，加上父母溺爱，喜怒无常，情绪波动，肝郁不疏，郁而化热，肝火内生。故RRTI病位虽不在肝，但也常累及肝[2]。肝主疏泄，保持全身气机通畅，肝气条达，脾升胃降协调，气血充盛，则邪无所依，可见脾胃的运化有赖于肝的疏泄。若肝气郁结，肝阳上亢，肝旺则乘脾，以致脾胃升降失和，因而木亢可加重土虚，以致病机错杂。由此可见RRTI的病位可由脾及肝，脾失健运、肝脾不和是发病的重要因素之一。RRTI的病机在本虚基础上易夹滞、夹湿、夹痰、夹热，以致病情复杂，病程迁延。临床上患儿多见神疲乏力，面色萎黄，形体消瘦，自汗盗汗，急躁易怒，多动，注意力不集中，眠差，纳呆，肚腹胀大等土虚木亢表现。
2 RRTI的治疗宜标本兼顾，从肝脾论治。
本病"正虚"的本质在于"气血未充、形体未固"，并非完全意义上的虚弱，顺势扶持是诊治的关键。正如星星之火，稍助风力则可以燃起，反之，不断添加火炭，不但不可燎原，反而可能让火源熄灭。治疗当"标本兼治"，着重从"气"字着眼，从肝、脾两脏着手。李宜瑞教授认为，治法可借鉴清代著名岭南儿科医家程康圃"六字说"里的"补脾，平肝"[3]：健脾疏肝，调畅气机。健脾能消滞、祛湿、化痰，疏肝则可调气、清热，如此方能脾胃升降得当，肝木疏泄有度。
2.1 补益脾胃，宜运忌滞 小儿脾胃娇嫩，补益之品多易阻碍气机，因而治疗宜健运脾胃。"运"属和法，补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正，有行、转、旋、动之义。运其精微，化其水谷，使机体升降出入的枢纽得以正常运转。因此，在太子参、白术、茯苓、山药等补脾益胃之品中，可酌加苍术、砂仁、陈皮、川厚朴、山楂、神曲等。苍术药味微苦，芳香悦胃，入脾胃经，具有醒脾助运，开郁宽中，运化水湿之效。张隐庵曰：凡欲补脾，则用白术;凡欲运脾则用苍术。
2.2 平和为贵，毋伤脏腑 脾胃居中正之位，治疗以和为贵，以求阴阳平和，避免峻补峻泻。儿童脏气清灵，随拨随应，处方应轻巧灵活，药量轻清，药味精简，药性平和。同时本病病程缠绵，病势较缓，用药以中和为法，寒热温凉四气及辛甘苦酸咸五味不宜过用其偏。可常用茯苓、薏苡仁、扁豆、山药等。