支气管哮喘相关生存质量研究进展
作者：王宁群, 姜良铎, 李宗信。
生存质量是指不同文化和价值体系中的个体，对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验［1］。生存质量是在新的医学模式下产生的全面评估病人身体、心理和社会适应等三方面总体健康状况的一个综合指标。它不仅包括病人健康状况的客观指标如症状、体征，还包括病人的一些主观指标，如患者心理、社会活动、健康意识等。
哮喘是影响患者生存质量的慢性疾病之一。既往对于哮喘治疗效果的评价是通过患者的临床症状、药物的需求量、第1秒用力呼气量和气道反应性等方面的变化来进行。但在临床上，由于心理状况、社会活动、环境刺激、药物副作用等方面的影响，上述指标的改善并不一定都伴随患者健康状况的好转［2］。有些哮喘患者活动受限明显，但对心理情绪方面的影响却并不很明显，而有些患者病情较轻，但“害怕哮喘发作”、“担心长期用药的副作用”等心理影响却很明显。因此，对哮喘病情的评估应注重评估疾病对患者躯体、心理和社会适应能力的整体影响［3］。
影响哮喘患者生存质量的因素比较多，主要因素有年龄、性别、种族、文化程度、气道反应性、哮喘发作程度和治疗措施、收入、吸烟等［4—6］。此外，还受患者心理因素如自我安慰、对疾病治愈的期望值等的影响［7］。近年来的研究发现，对哮喘患者的教育是影响哮喘患者生存质量的重要因素。哮喘患者的教育包括对哮喘病的认识，如何恰当应用哮喘药物和药物吸入技术，哮喘病情恶化的识别和处理以及哮喘日记的应用等［4］。经过适当的哮喘知识培训，哮喘患者的生存质量得到明显提高。表现为氨茶碱用量减少，急诊及住院次数减少，吸入糖皮质激素用量减少，对治疗的依从性增加，活动受限状况改善，患者对哮喘的治疗更为乐观等［8—10］。
哮喘伴发的抑郁状态对哮喘患者生存质量的影响也是近年来研究的热点。抑郁是哮喘的严重并发症，可影响患者的生存质量及预后［11，12］。具有喘息、夜间因哮喘症状而觉醒、晨起哮喘等症状的患者，其抑郁的发生率明显增高，生存质量较低。
2.1 哮喘相关生存质量评估量表的研究 哮喘生存质量的评估量表分为对全身生存质量状况评定的总量表（普适量表）和对支气管哮喘特定生存质量评定的疾病特异性量表（专用量表）两大方面。
常用于支气管哮喘生存质量评定的总量表有疾患影响程度问卷、诺丁汉健康问卷、生存质量指数、世界卫生组织生存质量测量表和健康状况调查问卷（short form—36, SF—36）等［13］。在对哮喘患者的研究中，最常用的普适量表是SF—36。SF—36由美国医学结局研究中心研制，是国际生活质量评价组织认可的，对哮喘患者最为适用的总体量表。Oga等［14］比较了SF—36等几种普适量表在哮喘病应用中的反应性，结果显示SF—36的反应性最佳，SF—36的变化与哮喘生存质量评估表（asthma quality of life questionnaire, AQLQ）的变化有中度相关性，并且其评估内容与AQLQ不同，可作为专用量表的补充，有效地运用于哮喘的临床试验当中。
用于支气管哮喘生存质量评定的专用量表有Juniper创立的AQLQ及在此基础上开发的标准版AQLQ量表（AQLQ scale, AQLQ—S）和微型版AQLQ量表（mini—AQLQ）。此外，常用的哮喘专用量表还有Marks创立的哮喘生存质量评估表（Marks—AQLQ）、哮喘症状调查表、哮喘生活问卷和哮喘影响询问表等［13］。Juniper等［15］还对AQLQ量表进行改进，形成适合急性重症哮喘病人生存质量评价的Acute—AQLQ量表。
国外学者对哮喘生存质量量表的功能和特性进行了较为广泛和深入的研究。量表一般应具有预测功能、辨别功能和评价功能；其基本特性包括信度、效度、反应度等［16］。例如，AQLQ的效度和反应度优于哮喘生活问卷［17］，哮喘影响询问表对哮喘的评估作用优于气道问卷20［18］，AQLQ—S在亚洲人群中具有良好的效度和信度［19］等。
2.2.1 不同药物和治疗措施对哮喘患者生存质量影响的研究 在提高哮喘患者的生存质量方面，国外的研究结果显示长效β2受体激动剂优于短效β2受体激动剂。如：福莫特罗对生存质量的提高作用优于特布他林［20］；吸入沙美特罗的患者其生存质量明显高于吸入沙丁胺醇的患者［17］；长效β2受体激动剂与激素联合应用比单纯加大激素用量对哮喘患者生存质量有更好的改善作用。
多项研究证实，激素本身对哮喘患者的生存质量存在一定的负面影响。虽然大剂量使用糖皮质激素能够提高患者肺功能和生存质量中的躯体状况，但对患者的精神健康有不利的影响［21—23］。丙酸倍氯米松能够减轻哮喘症状，提高肺功能，但不能提高哮喘患者的总体健康状况［24］。国外正在开发能够提高哮喘患者生存质量的其他新药。
Pont等［25］根据1997年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）制定的哮喘治疗规范，比较了接受正规治疗与非正规治疗的哮喘患者其生存质量的差别。结果显示，未按此标准正规治疗的哮喘患者其生存质量较低。Bateman等［26］研究亦表明，哮喘的控制程度与生存质量密切相关，按照NIH标准进行治疗对哮喘患者能产生有益的作用。
2.2.2 生存质量与临床症状、体征的相关性研究 哮喘患者生存质量与其症状密切相关。具有喘促、胸闷、哮喘危象的患者其生存质量明显低于没有这些症状的患者［27］。气短的程度在各级哮喘中都是一个预测生存质量高低的独立因素［28］。而气道高反应性与生存质量不相关［29］。生存质量的变化比支气管高反应性的变化更为敏感［30］。
肺功能与生存质量关系的研究目前尚未得出统一的结论。Orr等［29］及Nishiyama等［31］研究显示，哮喘患者的生存质量与肺功能相关，最大呼气流速（peak expiratory flow, PEF）占预计值百分比PEF%与生存质量密切相关，并指出PEF%超过80%的患者生存质量高于PEF%小于80%的患者。保持PEF%大于80%预计值对哮喘患者生存质量的提高非常重要。Hyland［32］的研究亦认为，哮喘患者的肺功能可强烈影响其情绪，而情绪波动又可能影响患者对哮喘症状的感觉，因此，肺功能的高低对患者的生存质量会产生一定的影响。影响生存质量的独立因素在不同程度的哮喘中有所不同。肺功能在各级哮喘中都不是生存质量的独立预测因素。
多项研究表明，生存质量、肺功能、哮喘症状、按需β2激动剂的用量之间相关性较弱［33，34］。Juniper等［35］对哮喘临床疗效的观察终点指标进行了研究，认为哮喘患者的健康状况包括4大独立因子，即哮喘特异的生存质量、气道功能、日间症状和快速支气管舒张剂的使用、夜间症状和快速支气管舒张剂的使用。日间症状与夜间症状对哮喘治疗评估的意义不同，β2激动剂是与日间症状或夜间症状密切相关的指标。哮喘患者的生存质量与其症状、肺功能、气道高反应性、用药情况等临床指标之间相关性较弱，主要是因为哮喘患者的健康状况包括不同的部分，哮喘患者的健康状况不能被临床观察指标所覆盖，必须进行独立的测量和评估［36］。
3.1 量表的研发和临床应用 因受生活水平、生活方式、风俗习惯、居住环境的影响，各国哮喘患者生存状况不一样，哮喘对生存质量的影响也不完全一样。哮喘对我国患者和欧美患者的影响有所不同。表现在活动受限、对刺激原反应及回避、哮喘症状表现、心理功能状态等方面［4］。
李凡等［37］结合我国国情，制定了适合我国哮喘患者生存质量评定的量表——“成人哮喘生存质量评分表”。该表由5个因子组成，包括活动受限、哮喘症状、心理状况、对刺激原的反应和对自我健康的关心，能较全面反映哮喘病人生活质量的变化，具有较好的信度、效度和反应度。
国内一些学者运用“成人哮喘生存质量评分表”研究某种药物或治疗措施对哮喘患者生存质量的影响。如张静波等［3］和林莉等［38］应用该量表评估抗炎治疗对哮喘患者生存质量的改善作用；邓星奇等［39］探讨了白三烯受体拮抗剂扎鲁司特对成人哮喘患者生存质量的作用；苏用炳等［40］观察了自创定喘汤对顽固性哮喘患者生存质量的改善作用；王跃［36］观察了综合康复疗法对48例难治性哮喘患者生存质量的影响；方宗君等［41］研究了控制尘螨孳生对螨过敏性哮喘患者生存质量的影响；李志平等［42］探讨了支气管哮喘患者的抑郁情绪出现情况及其影响因素等等。此外，三位一体哮喘教育管理模式对哮喘患者的病情控制水平和哮喘生存质量的提高作用已得到国内学者的证实［43］。
3.2 中医诊治与生存质量的关系 整体观念是中医学的特色与精华，“形神合一，天人相应”贯穿于中医诊疗体系的始终。中医学不仅强调人的自然属性，更重视其社会属性，将天和人的自然性、社会性有机地融合在一起，从总体的高度把握生命和健康［44］。中医从身心的相互关系,从脏腑经络、气血阴阳与天地日月的关系来探讨人体生命过程和疾病过程，其治疗的目的就是要达到心与身之间、人体与环境（包括社会环境和自然环境）之间的和谐、有序、平衡状态。中医的诊治过程实质上是一个动态调整患者生存质量的过程，将生存质量评价引入中医药学可以客观地反映中医学自身的特点［44］。现代生存质量研究不仅包括生物学机体和功能，还强调人的社会属性和功能，因为它能够全面客观地反映健康的内涵，从而体现中医学“以人为本”的思想，能客观反映中医学的本质和疗效特点［45］。近年来，中医将现代生存质量概念、量表与研究方法等引入中医药的临床研究中，主要通过中医的治法方药对一些慢性难治性疾病生存质量影响的研究，以评价其临床疗效，但就现阶段而言，尚缺乏深入、系统的理论研究。对哮喘生存质量的研究更少。