胸腹部闭合性损伤合并颅脑损伤的外科治疗
【摘要】 目的 总结胸腹部闭合性损伤合并颅脑损伤的诊断治疗经验。方法 对23例病例分别采用胸腔闭式引流、腹部探查和(或)开颅手术治疗及术后的保守治疗。结果 治愈17例，5例恢复差，但是能进行生活自理，尚存某些神经精神障碍，死亡1例。结论 胸腹部闭合性损伤合并颅脑损伤是临床最严重的复合型损伤之一，病情发展较快，病死率高，尤其是在患者出现呼吸困难、意识障碍加重及低血压状态时，在急诊抢救的同时要尽早明确诊断、及时治疗，对预后有很重要的意义。
[Abstract] Objective To summary the chest and abdominal closed injury with brain injury experience in diagnosis and treatment.Methods 23 cases used closed thoracic drainage，abdominal exploration and/or craniotomy surgery and conservative treatment after surgery.Results 17 cases cured,5 cases had poor restoration，they can take care of themselves，but there were some neurological and mental illness of signs，one patient died.Conclusion Chest and abdominal closed injury with brain injury is the most serious of the compound injury，disease rapidly developed,with high mortality rate,especially in patients with respiratory difficulties and obstacles to increase awareness，and hypotension state，in the emergency treatment performing conventional symptomatic diagnosis and timely treatment，to the prognosis is very important.
[Key words] chest and abdominal closed injury;brain injury;diagnosis;surgical treatment。
胸腹部外伤合并颅脑损伤由于车祸及坠落伤等因素的增多，近几年有上升的趋势。因这种复合性损伤病情严重，若诊断和治疗不及时，易导致严重后果发生，甚至死亡。茂县人民医院从2004年1月至2009年6月共收治23例，现分析如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料 本组患者共23例，男16例，女7例。年龄17～68岁，平均42.5岁。伤后至入院时间30 min~24 h，平均约12.25 h。其中交通事故伤11例，高处坠落伤6例，打击伤4例，挤压伤2例。清醒者8例有胸腹部疼痛和头晕、头痛、烦躁、呼吸急促。意识障碍者15例并有面色苍白、呼吸困难。经X线、腹部CT和超声检查、手术探查，提示有肋。
作者单位： 623200 四川，茂县人民医院。
骨骨折并脾挫裂伤及破裂9例，并肝破裂3例，并肠管挫裂伤及破裂6例，肋骨骨折及肺挫伤液气胸并肠管破裂5例。上述胸腹部损伤病例中均有颅脑外伤，GCS评分：6分以下2例，6～9分9例，9分以上12例。颅脑CT示脑挫裂伤并脑内血肿8例，硬膜下血肿3例，硬膜外血肿5例，蛛网膜下腔出血7例。
1.2 治疗方法 有休克表现者13例，在给予抗休克等抢救治疗的同时完善相关检查，尽早明确诊断。23例中行开颅手术17例;腹部手术15例(其中肝修补术3例，脾切除术7例，脾修补术1例，肠管破裂修补术4例);行胸腔闭式引流3例，肋骨骨折外固定8例;气管切开1例。
1.3 结果 本组23例中17例治愈;5例因重型脑伤及继发颅脑损伤加重尚存某些神经精神障碍;1例死于出血性休克合并重型颅脑损伤脑疝形成。
2 讨论。
胸腹部损伤合并颅脑损伤在临床上并不少见，因颅脑损伤昏迷患者，不能表达疼痛部位，且胸腹部伤较隐蔽时，临床医师往往只想到了颅脑外伤的严重性，而忽略全面查体，延误胸腹部损伤的诊断，错过抢救时机，从而导致病情加重，甚至危及生命。
胸腹部损伤合并颅脑损伤后，往往都有意识障碍，胸腹部症状常不明显，早期诊断应注意：详细询问受伤机制，伤后意识状态的变化和评估(GCS评分)、生命体征的监测，神经系统和胸腹部的全面检查，充分运用X线和CT、腹部超声等辅助检查。颅脑损伤的诊断比较容易，结合症状体征及颅脑CT检查均可确诊。当合并胸部损伤时，若症状、体征不明显，就要通过血性痰、体检、呼吸音低等想到胸部损伤的可能，进一步行胸部X线或CT检查。本组病例入院时有8例进行了胸部X线检查，而诊断为肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等，其余患者是在入院后行CT复查时才明确胸部损伤。腹部损伤的早期更为隐蔽，给诊断带来一定的困难，当出现血压降低有休克表现及腹部体征明显的昏迷患者，应常规行腹腔穿刺，它在闭合性腹外伤中阳性率达90%，诊断正确率达91.25%[1]，从而尽早发现或排除腹腔脏器损伤。若病情允许，应及早行腹部超声或CT检查。本组有6例患者入院时行了腹部超声或CT检查，提示有脾破裂。有9例在入院后因病情加重，血压下降，呈“板状腹”，行腹腔穿刺阳性，复查腹部X线和超声，及时发现了腹腔脏器裂伤。因此，对胸腹部损伤合并颅脑损伤患者的诊断，除了依靠病史、体征外，更重要的是严密观察病情变化和通过辅助检查，而达到早期正确诊断，减少误诊和漏诊。