踝关节痛风患者7例误诊原因分析
作者：骆红剑，马立勇，桂建礼。
痛风属于新陈代谢性疾病，是由于人体内嘌呤代谢紊乱，血中尿酸含量增高，并由此引起组织损伤的一组疾病。痛风可以发生在上、下肢各关节，但因为下肢关节尤其是第一跖趾关节承受力大，容易受累，而且此处局部温度低，故为最好发部位，其次为另外的跖趾关节和踝、膝、掌指、腕、肘等关节［1］。其中踝关节是痛风最易受累的大关节之一，近年来由于人民生活水平的不断提高，其发病率有日见增多的趋势。我院自2006至2009年共确诊踝关节痛风性关节炎17例，其中误诊7例，误诊率为41.2%。现报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料 本组患者共7例,男6例，女1例；年龄32～63岁，有明确发病诱因者4例（劳累2例，饮酒及外伤各1例），有痛风家族史1例。7例以踝关节疼痛就诊5例，以第一跖趾关节及其附近疼痛就诊者2例。以经相关检查符合参照美国风湿病协会1977年制订的标准诊断［2］：（1）急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰；（2）局限于个别关节；（3）整个关节呈暗红色；（4）第一跖趾关节肿痛；（5）单侧跗关节炎急性发作；（6）有痛风史；（7）高尿酸血症；（8）非对称性关节肿痛；（9）发作可自行停止。凡具备3条以上，并可除外继发性痛风者即可确诊。
1.2 误诊情况 误诊为风湿性关节炎2例，类风湿性关节炎2例，扭伤3例；误诊时间3周至14年，平均4.1年。
2 典型病例。
患者，男，57岁。因右踝关节扭伤肿痛剧烈于2004年9月12日来门诊诊治，查右足踝关节红肿、压痛，值班医生考虑为踝关节扭伤合并感染，给予抗生素、镇痛剂治疗，2 d天后关节肿胀减轻但局部仍有疼痛、跛行，改用三七散外敷配合活血化瘀类中药口服进行治疗，症状消失。近两年时有疼痛均以慢性踝关节扭伤进行处理，疗效不甚理想。3个月前患者无任何诱因出现右踝关节红肿、疼痛，不能行走伴发热乏力，收入院诊治并完善相关检查。查血尿酸417 μmol/L，尿尿酸3 350 μmol/L。WBC计数不高，红细胞沉降率增快，类风湿因子（RF）阳性，右足X线见第一跖趾关节间隙变窄，第一趾骨轻微骨质破坏，追问病史，每次发病均与饱餐或过量饮酒有关，查体见耳壳处黄白色米粒状结节，取样见尿酸盐结晶，方确诊原发性痛风合并类风湿性关节炎（RA）。用秋水仙碱配合抗风湿治疗，症状迅速控制。维持治疗2年，追踪观察无复发。
3 讨论。
3.1 对痛风性关节炎缺乏认识 近年来随着人们生活水平提高、饮食结构的改变、人均寿命的延长，患病率也明显升高，由1983年前的0.8%，上升至1988年的0.18%［3］。尤其老年痛风成为较常见的疾病之一。痛风性关节炎常因饮酒、外伤、感染等诱发，初发时多为单关节，最常累及第一跖趾关节，关节红肿热痛。本组有2例均有上述特点，但临床医师对这些特点缺乏认识，只考虑有踝关节扭伤病史，而未行血、尿尿酸检查。
3.2 对病史缺乏细致的了解和分析 本组有5例病史都在1年以上，其间曾多次就诊，医生均未详细了解病史，只简单地认为是踝关节慢性损伤或是风湿类疼痛症。在服用一般止痛药物与糖皮质激素能缓解症状的情况下，往往对诊断不再质疑。上例患者初次以急性扭伤就诊时，仅考虑合并有感染性疾病，抗炎治疗症状消失与痛风病程自限性在时间上的重叠又造成“临床治愈”的假象。