XX学院 选拔优秀专科毕业生到基层卫生系统就业政审表 姓 名 性别 学 制 照 片 班 级 籍贯 出生年月 毕业院校及专业 毕业时间 学 历 健康情况 获奖或受处分情况 有无不及格科目 现在家庭住址及邮编 联系电话 班级 推荐 意见 班主任签字： 年 月 日 所在 系意 见 负责人签字： 盖章 ： 年 月 日。