受损心脏体外循环过程中复苏困难的处理
【关键词】 心脏复苏。
危重瓣膜病人体外循环（CPB）中的心肌保护一直是手术中的重点和难点。这部分病人因长期的容量及压力负荷加重，大都存在明显的心室功能损害，术中较易出现复苏困难。若患者在术前即出现室颤等危重状态，心肺复苏过程中实行急诊抢救手术，则术中更易出现心脏复跳困难且更顽固。2003年6月23日我院一名患者在手术室突发顽固性室颤而进行急诊体外循环，术中出现心脏复跳困难。在体外循环、麻醉科、心外科医生的共同努力下，最终使患者心脏成功复苏，现将处理经验总结如下：
1 病例资料。
患者，男，60岁，体重51kg，体表面积1.61m2，因活动后心悸、气急十余年，近期明显加重而入院。入院后晚上偶有不能平卧及双下肢浮肿。心脏超声提示二尖瓣关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（中度）。左室舒张末期内径93mm，收缩末期内径66mm，室间隔及左室后壁厚度均为11mm，右房室及三尖瓣、肺动脉瓣未见异常。LVEF48%。患者冠脉造影无异常，心胸比例为65%。血生化结果显示尿素氮14.4mmol/L，肌酐139μmol/L，尿酸590μmol/L，拟行双瓣置换术。
患者进入手术室，麻醉诱导后，突然发生室颤，立即进行心肺复苏。心脏曾复跳，但不能维持。紧急施行股静脉—右房插管引流和股动脉供血，建立股—股转流。迅速开胸，建立上下腔静脉引流，阻断升主动脉，经左冠状动脉灌注4：1含血心肌保护液1000ml，经右冠状动脉灌注含血心肌保护液900ml，心电活动静止。由室颤发生至心电活动完全静止共经历23min。
患者行双瓣置换术，主动脉阻断100min。术中经左右冠状动脉间断灌注4：1含血心肌保护液，维持心电活动静止。心肌保护液温度为18~20℃，钾含量为22mmol/L。手术进行到主动脉瓣瓣膜缝线打结时，手术医生发现左室室壁（室间隔部位）挛缩，经灌注含血心肌保护液无缓解。遂尽快完成手术操作，开放升主动脉。主动脉开放前，已将血气、电解质调整在正常范围。主动脉开放后，心脏有颤动，但不活跃。30w/s电击除颤两次，50w/s电击除颤一次，均未复跳。二次阻断升主动脉，灌注温血含钾心肌保护液。灌注泵压180mmHg（管道压力衰减约为80mmHg），灌注量1500ml，心电活动仍存在，且左室挛缩未缓解。立即决定心腔内注射维拉柏米2.5mg，经主动脉根部保护液灌注针向冠状动脉内注入ATP40mg，硝酸甘油5mg。患者心肌逐渐完全舒展，挛缩消失。此时改为36℃氧合温血灌注，灌注压不变。心脏逐渐出现较规律心电活动时，开放升主动脉。心脏自动复跳，且心电图无缺血性变化，无传导阻滞。主动脉二次阻断时间为34min，心脏复跳后，以临时性心脏起搏器起搏，起搏频率70~80次/min。辅助循环期间，调整血气、电解质、酸碱度，均匀复温，缓慢降低辅助流量。
2 结果。
体外循环293min时，顺利停机，患者血流动力学稳定，经仔细止血关胸后，安返ICU。回ICU4h，清醒。
3 讨论。
多次电击除颤后心脏仍不能恢复搏动，持续处于室颤状态，或仅有几次搏动后，又转入室颤，是心内直视手术心脏复苏的危险情况，若不能及时采取有效措施，则意味着复苏失败，患者将因此而死亡［1］。