氩氦刀冷冻消融治疗肿瘤
【摘要】 1998年美国研制一种新型超低温介入冷冻消融治疗设备，在实体肿瘤治疗中显示一定的优势。文章就其在肿瘤治疗中的应用及临床须注意问题作一综述。
1998年10月美国Endocare公司研制成功一种新型超低温介入冷冻消融治疗设备，即Crycare微创手术系统——氩氦刀，并通过中国药监局批准后，1999年10月由广州珠江医院肿瘤中心率先引进中国[1]，很快便在全国近百家医院安装使用。目前已经在实体肿瘤治疗中显示了显著的临床近期及远期疗效，为肿瘤的微创消融治疗技术的发展带来了突破性进展[1~8]。
肿瘤手术切除已成为目前临床首选治疗方法。然而，目前70%以上的肿瘤病人入院确诊时常由于肿瘤负荷较大，病人的身体状况或心肺等功能不能承受大的创伤性(开胸、开腹)手术，失去了根治手术治疗的机会。 因而，以灭活肿瘤细胞消除肿瘤负荷为目的的微创局部消融治疗手段近年来引起了广泛的关注。局部消融治疗可以为失去常规手术根治性治疗机会的实体肿瘤患者提供新的治疗选择。氩氦刀靶向治疗系统对病人的创伤小、恢复快、局部消融多数不会对脏器的主要功能造成严重影响，可以在B超、腹腔镜、胸腔镜的引导下开展微创外科手术治疗，也可以在B超、CT、MR、X线模拟定位机及X线透视引导下经皮穿刺实施靶向消融治疗对于3cm~10cm的实体肿瘤多数可以根治性靶向冷冻，即通过超低温冷冻将影像学显示的实体肿瘤完全摧毁，冷冻冰球边界大于肿瘤影像学边界1cm~1.5cm。对于局部无全身广泛转移的原发性肿瘤患者，较为局限的脏器转移性实体肿瘤患者，常规手术不能耐受或不愿接受时，根治性氩氦刀靶向消融治疗将成为较理想的治疗手段。由于氩氦刀靶向消融治疗不需要剥除冷冻后的肿瘤组织，手术操作简便，病人术后并发症少，多数不影响其它综合治疗措施的选择。美国Groves教授报道应用氩氦刀治疗250例中晚期肝癌，并与早期常规手术切除肝癌组对照，随访5年，两组治疗病人在生存期、局部复发率、转移率方面无统计学差异，提示美国氩氦刀靶向治疗为中晚期肝癌提供了有效的微创治疗技术。东方肝胆医院钱国军博士报道治疗326例不能手术切除的肝癌；武汉军区总医院宋华志教授报道1 006例实体肿瘤消融治疗；石家庄安永辉主任报道氩氦刀靶向治疗256例非小细胞肺癌，并与早期常规手术切除治疗组比较；海军总医院冯华松教授报道氩氦刀治疗肺癌570例，牛立志士报道美国氩氦刀治疗1 816例实体肿瘤；局部消融率达到71%~95％。临床治疗结果证实根治性氩氦刀靶向消融治疗为临床肿瘤治疗提供了新的有效治疗手段，开拓了肿瘤微创治疗临床研究的新方向[2，10~12]。
美国氩氦刀临床治疗结果显示，对于主要瘤体冷冻后的残余病灶及影像学难以显示的亚临床病灶，氩氦刀治疗后综合治疗措施的应用尤为重要。局部肿瘤组织消融后，对残余病灶局部药物注射(如低浓度乙酸、低浓度氢氧化钠、高渗盐水、酒精、化疗药物等)，可以加强氩氦刀治疗效果。氩氦刀靶向消融治疗后联合放疗和化疗可以减少放化疗剂量和治疗时间，减少放化疗并发症的发生，降低放化疗的毒副作用，提高治疗效果[12~15]。
在CT、B超等影像学设备的引导下，目前氩氦刀在肾肿瘤、胰腺肿瘤、脑肿瘤、前列腺肿瘤、盆腔肿瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、皮肤肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤治疗中均取得了满意的临床疗效，并在前列腺增生、子宫肌瘤、血管瘤等良性肿瘤治疗中取得进展[2~8，13~14]。1999年广州珠江医院张积仁、汪森明、张世忠教授开展并建立了CT、B超引导经皮氩氦靶向治疗肝癌和立体定向氩氦靶向治疗脑肿瘤微创手术技术；上海武清副教授开展了CT引导经皮氩氦靶向治疗肺癌手术；胡凯文教授将经皮氩氦靶向治疗与中医药治疗相结合；北京海军总医院王洪武、冯华松教授在世界上较早报道了氩氦靶向消融治疗中晚期肺癌的临床经验；天津肿瘤医院郭志教授报道了美国氩氦刀序贯介入治疗难治性肝癌的临床经验。目前已经建立了各种实体肿瘤的氩氦刀经皮靶向消融治疗技术,并取得了满意的临床疗效[1~8，15，16]。
北京大学第一医院首先开展了胸腔镜引导氩氦刀靶向消融治疗中晚期肺癌；南方医科大学珠江医院、 广西中医学院、广州医学院等在国内较早地将氩氦刀和腹腔镜技术相结合，创立了腹腔镜引导氩氦靶向消融治疗腹腔和盆腔肿瘤手术方式。氩氦靶向治疗技术在中国临床研究进展引起了国际同行的关注。
2000年珠江医院建立了氩氦刀靶向消融联合等体积切除治疗脑肿瘤和肝癌治疗技术和手术切除联合氩氦刀靶向消融治疗肺癌技术。这项技术的建立为中晚期肿瘤患者的手术切除提供了新手段, 降低了手术的难度及并发症, 减少了手术中癌细胞的脱落、种植和转移。将手术切除与靶向消融联合扩大了常规手术治疗的适应证范围，提高了外科手术治疗肿瘤的临床治愈率[1，6，17，18]。
3.1 精确计划、准确定位、适时引导。
氩氦刀靶向消融治疗一个显著的临床特点，是能快速、准确地灭活肿瘤细胞，消除肿瘤负荷。由于患者的肿瘤大小形状不一，无论是单次治疗还是分次消融治疗，冰球形成的范围必须覆盖肿瘤，多数医生认为应超过肿瘤影像学边缘1cm以上，才能保证肿瘤组织完全灭活，是防止局部残留、预防复发、提高治疗效果的关键。临床治疗提示，目前术中直视下及B超、CT多角度监测可以做到适形治疗，但当选择经皮穿刺治疗时，由于受到多维监测条件的限制，医生操作的熟练及经验不同，适形计划和准确引导定位是根治性氩氦靶向消融治疗的关键。手术前应该认真分析不同CT层面肿瘤的大小、形状，测量氩氦刀进入的角度、方向、深度及层面，决定氩氦刀的入径和模拟氩氦刀在体内冰球形成的靶区范围及其与周围解剖结构的关系。
在影像技术的引导下实施氩氦刀肿瘤靶区穿刺定位是临床比较成熟的技术。B超引导定位和监测操作简单，经皮手术治疗时要求术者具有三维立体解剖学概念和适形治疗的经验。注意从不同方向探测冰球形成的过程和评估消融靶区的范围。腔镜及小切口术中B超监测和引导定位时，比经皮治疗要准确。CT引导定位精确度较高，但手术中要注意不同CT层面靶区的形成。对于不易监测的部位、不规则肿瘤，特别是巨大肿瘤治疗多把氩氦刀同时使用时，术中对消融靶区的适时监测要注意冰球之间融合层面，并尽量减少对正常组织的损伤。目前临床监测手段主要依赖于影像学提供的信息，除B超外，国内目前CT、MRI的适时监测尚有一定难度， 测温探针正确使用可为手术中提供适时的靶区界定信息。特别是靠近重要组织器官部位的肿瘤治疗时，适时监测准确测温是有效治疗和防止残留的有效方法[3，7，19~23]。
临床经验提示，在肿瘤综合治疗模式中，微创消融应列入不能手术切除肿瘤患者的治疗方式。然而，与其他局部物理治疗所面临的问题一样。氩氦冷冻治疗后对亚临床病灶及全身潜在残余癌细胞的治疗必须配合相应的全身治疗方法。对中晚期肿瘤姑息性减瘤治疗后，如何解决局部残留临床上已经提出了不同的综合治疗方案，如氩氦靶向治疗联合介入栓塞化疗治疗中晚期肝癌；氩氦靶向消融联合化疗治疗转移性肿瘤；氩氦靶向消融联合中医药及免疫疗法治疗中晚期肿瘤。对于靠近纵隔、肝门、胆管、脊髓等部位的肿瘤，局部氩氦刀完全消融有一定困难，残留率较高，氩氦刀治疗后也可以联合其它局部治疗方法。氩氦刀对于控制局部肿瘤疗效确切，有效的与其它局部治疗和全身治疗技术相结合，可以改变目前综合治疗的理念，提高远期治疗效果[19~21，24~29]。
3．3 严格防犯并发症。
动物试验表明，当细胞冷热温度达到一定范围后，细胞损伤程度与冷热持续时间呈正相关。氩气超低温持续治疗时间以15~20min为宜，手术治疗后24h~48h病理检查可以提示细胞不可逆性损伤坏死过程。由于不同组织间的含水量不同，细胞生物学特性的差异，不同器官肿瘤冷冻治疗的最佳时间有一定的差异，但原则上不能随意缩短氩气治疗时间和次数。氩氦刀双次冷冻组织细胞坏死的关键温度是—38℃。因此制定临床氩氦靶向治疗计划时，影像学观察的冰球形成范围应超出肿瘤边缘。氩氦刀治疗靶区应该包含在—38℃~—100℃以下温度范围内。临床治疗中部分医生发现冰球边缘部分治疗效果不好，容易出现残留或复发，其中一个重要的原因是治疗过程中冰球边缘没有超过肿瘤靶区边缘。临床上建议根据病人具体情况冰球边缘应该超过肿瘤靶区1cm。当一个氩氦刀探头的消融靶区不能完全覆盖肿瘤组织时，可以根据肿瘤大小及形状，采用两个或三个氩氦刀探头适形组合应用。