直肠肛管损伤的诊治
【关键词】 直肠。
摘要：目的：提高直肠肛管损伤早期诊断与治疗水平。方法：回顾性总结分析我院收住直肠肛管损伤50例病人的诊治经验。结果：49例痊愈，1例死亡，总的死亡率为2%（1/50），并发症发生率为22%（11/50）。结论：直肠肛管损伤伤情复杂，诊治过程中应有所突出，诊治并重。
The Diagnosis and Treatment of Anorectal Injury。
LI Yan—ning,ZHANG Yi—wen。
(The People‘s Hospital of Maoming, Guangdong Maoming 525000, China)。
Abstract： Objective： To improve the early diagnosis and treatment of anorectal injury. Method： The experience of diagnosis and treatment in 50 cases of anorectal injury in our hospital was retrospectively analyzed. Result： 49 cases recovered and 1 case died. The overall mortality was 2%(1/50) and morbidity of the complications was 22%(11/50). Conclusion： The condition of anorectal injury is very complicated. Due attention should be paid to the diagnosis and treatment.
Key words:Anorectal injury;Diagnosis;Treatment。
直肠肛管损伤复杂多样，危害性大，处理不当常导致严重的并发症，并直接影响创伤患者的预后，我院1993年1月至2003年12月共收治直肠肛管创伤病人50例，现报告如下：
1临床资料。
1.1一般资料：本组男36例，女14例，年龄7～76岁（平均39.5岁）。致伤原因：钝锐器刺伤31例，车、船祸伤16例，产伤2例，性交伤1例。损伤部位及程度：腹膜返折以上直肠损伤17例，腹膜返折以下直肠损伤19例，肛门损伤10例，肛门、直肠同时损伤4例。伴发伤：伴腹内多发伤6例，膀胱破裂2例，后尿道断裂2例（均经造影证实），股骨骨折3例，骨盆骨折12例，阴道、肛门及其周围皮肤撕裂出血2例，骶前出血5例，昏迷和会阴部巨大血肿1例。就诊时间为伤后20min～30d。
1.2临床表现：腹膜刺激征22例，肛门出血26例，骶尾部及会阴部疼痛，会阴部肿胀32例，肛门坠胀，里急后重9例，伤口流粪、流脓3例，内脏脱出6例，直肠阴道瘘1例。腹膜炎症状从轻微至缓解最后加重3例。
1.3诊断方法：外伤史及临床表现、伤道、肛门指诊为腹膜外直肠损伤首选检查诊断方法；诊断性腹腔穿刺、Ⅹ光线检查为腹膜内直肠损伤非常有效的诊断方法。对于上述方法未发现阳性体征者，条件允许时，予肛门镜和/或乙状结肠镜检查。
1.4治疗方法：本组非手术治疗2例，其余48例均行手术治疗，其中腹膜返折以上直肠损伤的17例中，行单纯一期清创缝合12例，乙状结肠造瘘加经会阴直肠修补加骶前、肛旁间隙引流5例；腹膜返折以下直肠损伤的19例中行会阴部彻底清创引流13例，乙状结肠造瘘加膀胱修补及肛旁间隙引流3例，直肠切除肛旁间隙引流1例，后尿道会师加膀胱造瘘术、乙状结肠造瘘术2例；肛门损伤10例患者中，行一期清创缝合修补、置管引流8例，行清创引流、乙状结肠造瘘2例；肛门、直肠同时损伤4例中仅1例行Mile’s手术，另三例行清创缝合术加乙状结肠造瘘术。
2结果。
本组1例死亡，11例出现并发症（11/50），包括肛周伤口感染（4例），外伤性肛门狭窄（1例），直肠阴道瘘（2例）、直肠会阴瘘（3例）、腹部切口感染1例，经治疗后痊愈。
3讨论。
3.1诊断：直肠肛管解剖复杂，其内容物含大量细菌，易因外伤导致感染及扩散，并发症多且严重，如何在直肠肛管损伤早期，甚至在没有出现腹腔污染之前能正确诊断，显得十分重要。根据我们的经验，诊断时应注意如下几方面：①有无休克、大出血等严重危及伤者生命的合并伤。②依据外伤史及伤道情况，常规行肛门直肠指检。当会阴部、肛门或臀部受到锐器或钝器伤时，可能伤及肛门直肠及其周围组织，可损伤到阴道、尿道和膀胱等盆脏器官，常表现为伤口或肛门出血，重者有粪便流血、流尿、阴道溢便等，同时注意肛管、直肠粘膜是否完整、指套有无血迹，若损伤部位较低时可以摸到破裂口。③诊断性腹腔穿刺操作简单，可反复进行，如抽出粪便和/或血性液体时有助于诊断。④如条件允许，可行Ⅹ光线检查，既可观察和分析有无直肠异物，又可确定有无隔下游离气体和骨折等情况。⑤若肛门指检、Ⅹ光线透视未能发现穿孔，但从临床表现上高度怀疑肛管、直肠穿孔者在病情允许条件下可行直肠、肛门镜检。
3.2治疗：由于直肠、肛管损伤的复杂性及个体多样，难以制定统一的治疗方法，治疗方法应期于以下各方面制定：① 直肠肛管损伤的严重程度；② 伴发伤的类型及数量；③ 腹腔污染的程度；④ 患者的血流动力是否稳定。手术原则是优先处理严重合并伤（如颅脑损伤、血气胸和腹腔内实质性脏器破裂出血等），再行肛管直肠损伤的治疗。
3.2.1非手术治疗：1990年美国创伤外科协会第二次修订了直肠损伤等级系统，按解剖部位分为五级［1］。Morken［2］等提出，直肠损伤保守治疗的标准为直肠损伤等级系统在Ⅱ级以下，损伤范围不大，没有大的合并伤，在伤后8小时内治疗，且生命体征稳定者。在保守治疗过程中，应密切观察病情变化，一旦出现高热、会阴部痛等病情加重征象时应及时中转手术治疗，以免引起不良后果。本组有一例骑跨伤病人，在保守治疗过程中会阴部肿胀、疼痛进行加剧，随后出现腹膜刺激征，立即转剖腹手术，术中发现穿孔位于直肠上段前壁，穿孔小，经修补穿孔、置管引流、禁食、抗炎治疗后病愈出院。