纤维乳管镜检查乳头溢液应用体会
作者：刘彬 金光华 赵嫚 王勤勇 涂巍。
乳头溢液是乳腺疾病中较常见且较重要的症状之一，约10%的女性在乳腺常规检查时被发现有乳头溢液[1]。多数乳头溢液是乳管内病变的早期表现。以往大多采用乳腺彩色超声多普勒、乳管造影检查、溢液涂片细胞学检查、细针穿刺细胞学检查以及活组织病理检查等方法进行诊断，由于不能直观反映病变情况，确诊率低。20世纪90年代以来，纤维乳管镜(fiberoptic ductoscopy，FDS)在临床上的成功应用，成为乳头溢液患者一种全新的检查方法。我院2007年7月—2008年8月，共检查乳头溢液患者112例，总结报道如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 本组112例，均为女性，年龄20~80岁，平均年龄41.3岁。溢液1 d~20年，中位时间39.7个月。单侧溢液96例。体格检查和乳腺彩色超声多普勒检查均无阳性发现;乳腺钼靶摄片18例，检出乳腺微小钙化2例。
1.2 主要仪器设备 采用德国 Schoelly公司生产的纤维乳管镜(fiberoptic ductoscopy， FDS)设备，包括FDS系统、3CCD三晶片摄像系统、180 W氙气光源、高分辨监视器、计算机图像处理系统。内窥镜直径为 0.6 mm，外鞘直径为 0.8 mm，有效工作长度≥80 mm，可弯曲度40°，视野0°～100°，设有1个灌注通道。
1.3 检查方法 检查前常规测量血压，行心电图检查。向患者介绍检查过程及注意事项 ，使其有充分的心理准备，更好地配合检查。患者取平卧位，以患侧乳头为中心，用0.2%碘伏常规消毒，铺消毒孔巾1块。提起乳头，适当地按压乳晕周围，确认溢液乳孔位置。如不能确认可向胸壁按压乳房。分泌口多为单孔，偶为多孔;有时乳头有残留的分泌物影响观察，可用干棉球去除。确认开口部位后，将1/4号平头针与乳头垂直小心地插入。成功插入的标志应为无明显阻力，患者无痛苦，针内可抽到少量与溢液颜色相同的液体，注入1%利多卡因0.1～0.3 mL浸润麻醉时，无阻力，患者仅有轻微的胀痛，然后用Bowman泪囊探针由细到粗逐渐扩张溢液乳管开口，并适当留置探针使溢液乳管充分扩张。对于溢液性状较混浊或血性溢液的患者，可经平头针注人生理盐水， 并轻压乳房排液， 直至排出清亮液为止，以便置镜观察。沿扩张乳管插入FDS，注射器与FDS注水口紧密连接，用生理盐水驱赶滞留在FDS内的气体，继续注入生理盐水或1%利多卡因生理盐水， 扩张乳管并保持腔内压力。充盈满意后即可见到乳管腔， 边观察边缓慢循腔进镜，至乳管分叉处，调整内镜与分支开口角度，选择异常开口，进镜可探查到Ⅲ～Ⅳ级分支乳管( 如无肿物阻挡) 。置镜后调整焦距，使视屏图像清晰，随镜观察管壁是否毛糙，有无隆起，管腔有无分泌物和狭窄。观察隆起病变的性状、大小、形态、颜色、数量、活动度并定位、拍照、记录、存档，检查结束，排净乳管内的生理盐水，适当冲洗，乳头涂以红霉素软膏，覆盖无菌纱布，术后当日禁浴。如诊断乳管扩张症、乳管炎给予经FDS乳管内灌洗治疗，向乳管内注入庆大霉素80 000 IU和地塞米松5 mg混合液适量。
2 结果。
112例患者中109例一次性成功完成FDS检查;3例因首次检查溢液量少，待溢液积聚后再次检查成功。根据蒋宏传[2]及左文述[3]对乳管内病变镜下表现的描述，29例诊断为乳管炎，FDS下表现为乳管壁毛糙，管腔内可见白色或黄色絮状物，其中11例乳管内可见纤维网状结构。43例诊断为乳管扩张症合并乳管炎，FDS下表现为乳腺导管相对扩张，管腔通畅，管腔内有炎性降解产物(白色絮状物)，经冲洗可脱落流出，管壁充血、粗糙，乳管的轮状皱襞消失(图1)。此72例乳管扩张症、乳管炎患者经FDS辅助行灌洗治疗，随访69例，随访时间3~12个月，其中44例溢液消失，19例溢液减少，6例溢液无变化。
余40例诊断为乳管内占位性病变，92.5%(37/40)为单侧乳头溢液。其中诊断为乳管内乳头状瘤35例，FDS下表现为导管内红色或红黄白相间的实质性占位，病变多位于主导管或2级以上导管开口处，如草莓状或桑椹状，表面呈光滑或小颗粒状，瘤体有光泽，并多伴有蒂，周围管壁有弹性，瘤体可以在管腔内小范围地前后移动(图2)。乳管内乳头状瘤病3例，FDS下见病变多为小的隆起，形状类似于乳头状瘤的实质性占位，多位于3～4级导管，瘤体多呈白色，可有上游出血，数量2个以上(图3)。乳腺癌2例，FDS下见管壁僵硬，管腔多发出血，弥漫性灰白色或白色病变阻塞末梢导管腔，病变周围也可见多发性出血点(图4)。此2例乳腺钼靶摄影均见细小钙化。35例乳管内乳头状瘤，3例乳管内乳头状瘤病，2例乳腺癌，均于我院接受手术治疗。乳管内乳头状瘤及乳管内乳头状瘤病在FDS定位引导下行病变乳管及部分腺体切除术。2例乳腺癌均行病变乳管加钙化腺体切除术，快速病理报告恶性肿瘤1例，行改良根治术;乳管内乳头状瘤1例。40例手术患者均得到随访，随访时间3个月~12个月，溢液均消失。FDS诊断与术后病理诊断比较见表1。