青少年特发性脊柱侧凸前路矫形策略回顾分析
作者：刘洋，李明，朱晓东，施鹏，陈华江，王新伟，袁文。
【摘要】 ［目的］分析青少年特发性脊柱侧凸前路矫形中末端融合椎（LIV）的选择策略，并探讨末端融合椎与躯干平衡的关系。［方法］对获得完整随访资料的28例青少年特发性胸腰椎/腰椎侧凸患者（Lenke 5型）进行回顾性研究，这些患者均接受前路硬棒系统矫形手术，平均随访1.5年（1～3年），统计分析LIV与融合椎体节段数、椎间盘楔形变、LIV倾斜度、躯干平衡指标等影像学资料之间的关系，分析椎间盘楔形变与躯干平衡之间的关系。［结果］术前末端椎椎间盘角度（2.96°±1.43°），术后（—3.60°±1.75°），术后椎间盘楔形变程度与LIV倾斜度关系最为密切（P＜0.01），躯干总体平衡与LIV—CSVL（骶中线）、融合节段数及LIV倾斜显著相关。［结论］LIV的选择与多个影像学指标相关，对于下端椎与上一椎体椎间盘角度较大，该椎体与顶椎之间椎体少，距离CSVL较远，倾斜角度较大的患者，不适于选择短节段融合。若手术未融合平行的椎间盘，则术后椎间盘楔形变发生的几率较高。
【关键词】 青少年特发性脊柱侧凸; 前路脊柱融合; 椎间盘楔形变; 末端融合椎。
自上世纪60年代出现胸腰椎脊柱侧凸前路矫形之后，随着对脊柱侧凸三维矫形基本理论认识的发展和技术的进步，前路矫形在近20年来，已公认为胸腰段脊柱侧凸的首选术式。其最大的优点在于能节约融合节段，保留腰椎更多的活动度〔1〕。然而在临床工作中作者发现，部分手术因为融合椎体节段较少，超出了患者脊柱的代偿能力，使一些患者在术后早期或远期出现了躯干失平衡，给患者造成更大的痛苦。这之中所涉及的节约融合节段与重建躯干平衡的关系，具体的量化标准，目前尚无章可循。本研究对近5年来获得完整随访资料的28例特发性胸腰椎脊柱侧凸患者进行影像学分析，评估末端融合椎的选择策略，以期寻找术前确定末端融合椎体的规律。 1 资料与方法 1.1 研究对象 1998～2004年间，对随访资料完整的28例青少年特发性胸腰椎/腰椎侧凸（Lenke5型）行前路手术的患者进行回顾性研究，用统一的统计学评估标准，随访时间至少1年。平均手术年龄为（13.96±1.37）岁；男性6例，女性22例。 1.2 影像学指标 每位患者术前行以下X线摄片：站立位脊柱全长正侧位片，仰卧位左右侧屈位片。术后及随访中行站立位脊柱全长正侧位摄片。 记录以下测量指标： 冠状面上：主弯Cobbs角，顶椎（Apex），下端椎（LEV）,末端固定椎（LIV），椎间盘角度（DA）,椎间盘角度绝对值（DA modulus）,末端固定椎倾斜度（LIV tilt），左侧屈椎间盘角度（DA left），右侧屈椎间盘角度（DA right），T1椎体与骶中线的垂直距离（T1—CSVL），末端固定椎与骶中线的垂直距离（LIV—CSVL），顶椎与骶中线的垂直距离（Apex—CSVL）（图1、2）。 矢状面上：胸椎后凸（T4～12），腰椎前凸（L1～5），胸腰椎交界区前凸（T12～L2）。 顶椎与末端固定椎体之间椎体数（Apex—LIV），末端固定椎与下端椎关系（LIV—LEV）,若LIV在LEV上一个椎体，则为—1；若两者为同一椎体，则为0；若LIV在LEV下一个椎体，则为＋1,融合椎体数（fusion level）。
（A）为术前冠状面X线片示腰椎左侧凸，上端椎T10，下端椎L3，顶椎L1，由术后片（B）可知LIV为L4，则术前DA为＋8°，术后DA为—3° 1.3 外科技术 全部病例接受单纯前路手术。 暴露需要固定的椎体前方及侧方，切除凸侧纤维环及椎间盘前部。凹侧残留的椎间盘可以起到防止过度矫形及固定植骨块的作用。融合区每一节段均置入双皮质螺钉（6.0 mm或6.5 mm）。28例患者中所有融合至T12以下的均椎间植骨。再置入合适尺寸的矫形棒，将其按照冠状面与矢状面轮廓预弯，由近端向远端放置。在固定所有的螺钉与棒后，将棒转向腹侧，对于TL/L侧凸的融合，可以在冠状面矫形的同时恢复矢状面前凸。然后，在侧凸凸侧进行加压。主弯矫形彻底常导致相邻弯曲平衡不易维持。在术中摄前后位平片以确定内固定放置的位置及所达到的矫正。在保持冠状面平衡的同时，尽量不使LIV下椎间隙楔形开放。 1.4 统计学分析 前路矫形术后，末端固定椎体远端椎间盘发生了以下2类变化：术前椎间盘接近零度（即椎间盘平行），术后发生楔形变；术前椎间盘楔形变，向凹侧开放，术后椎间盘仍呈楔形变，角度减小或不变，但椎间盘开放方向相反，向凸侧开放。（如图所示）理想的情况是，术后椎间盘角度绝对值尽可能小，一般认为，术后DA＞8°，和（或）椎体倾斜度＞10°，将大大降低远端椎体的代偿能力，出现术后远期失平衡的可能将明显增大，在术前制订融合策略、选择末端融合椎时，应充分考虑到这一因素。因此，本研究通过以下3类统计学计算分析末端融合椎的选择：（1）将DA及其绝对值在术后2周至末次随访中的变化，相对LEV与LIV的关系进行方差分析。若随时间变化这些数值发生变化则运用混合模型重复测量的方差分析（mixed—model repeated measures ANOVA）进行分析。（2）运用单变量重复比较LEV—LIV（＋1，0，—1）与术前各影像学指标之间的关系，通过术后指标判断LIV的选择。（3）选择末次随访的3个参数来说明冠状面平衡：①椎间盘角度；②LIV平移；③总体平衡（T1—CSVL距离）。运用Pearson相关与多重线性回归来分析每个影像学参数与这3个冠状面平衡指标之间的关系。分级回归方法选择连续性模式的独立变量，基于入围标准0.15、移除标准0.15。那些与结果有显著统计学关联的单变量相关（为配对相关的P≤0.10）的术前参数为独立变量。运用SPSS、SAS软件进行统计学处理，选定P＜0.05为具有统计学显著差异。 2 结果 术前主弯Cobbs角（48.82°±8.31°），术后2周（12.28°±6.16°），末次随访（15.37°±9.05°）。主弯平均矫正率74.84％。 3种不同的LIV—LEV与术前及末次随访椎间盘角度之间的关系（表1）可以看出，末端融合椎选择在下端椎近端1个椎体，术前椎间盘近似平行的，在术后末次随访时出现了较大的椎间盘楔形变。
表1 LIV—LEV与椎间盘角度的关系（略）。
末次随访椎间盘角度与术前各观测指标之间的相关性分析（表2）可以看出，在术前各观测指标中，与术后椎间盘角度相关的有：术前DA，T12～L2前凸，T4～12后凸，L1～5前凸，Apex—CVSL，Apex—LIV椎体数，LIV倾斜，其中术前DA的相关性最大。 表2 术前测量值与末次随访椎间盘角度之间的相关性（略）。
反映区域平衡的观测指标LIV—CSVL，其术后值与术前各观测指标的相关性分析（表3），结果显示与其相关的有：融合节段数，T12～L2前凸，Apex—LIV，术前DA，LIV倾斜，T1—CSVL。 表3 术前测量值与末次随访LIV—CSVL之间的相关性（略）。
反映躯干总体平衡的观测指标T1—CSVL，其术后值与术前各观测指标的相关性分析（表4），结果显示与其相关的有：LIV—CSVL，融合节段数，术前DA，Apex—LIV，LIV倾斜，L1～5前凸，T4～12后凸，T1—CSVL。 表4 术前测量值与末次随访T1—CSVL之间的相关性（略）。
3 讨论 自上世纪60年代末Dwyer和Ziekle内固定系统问世以来，前路脊柱内固定融合已成为部分脊柱侧凸畸形矫正的合适选择，特别是位于胸腰段和腰段的脊柱侧凸〔1〕。其优点：矫形力直接施加于侧凸椎体，矫形力较大；矫形力为压缩力，避免了后路矫形过程中脊柱牵拉带来的潜在脊髓损伤的危险；由于矫正力集中，可减少固定融合节段，保留更多腰椎活动节段〔2、3〕。