玻璃体切割术治疗视网膜静脉阻塞的临床研究
【摘要】 目的 分析行玻璃体切割术的视网膜静脉阻塞(RVO)患者的发病因素、术后并发症和影响预后的因素。方法 观察143例(146眼)RVO患者，分别记录患者一般情况及术前、术后眼部及全身表现。结果 根据静脉阻塞部位的不同，颞上支67眼,占45.9%。既往单纯高血压病史患者90例，占62.9%。就诊前发病时间0～3个月58眼，术中需剥膜14眼，比例最低。3～6个月21眼，摘除白内障者5眼，视网膜裂孔7眼，比例最高。14眼术前存在视网膜脱离，均可见增殖条索，其中10眼可见裂孔或裂隙。术后发生高眼压31眼，术后72小时内21眼，其中14眼填充C3F8混合气体。硅油填充的6眼2周内均未见眼压增高。23例术后玻璃体积血复发，相应治疗后随访均未再次复发。4例视网膜脱离复发，3例经二次手术后，术后恢复尚可。另1例患者放弃治疗。中央静脉阻塞患者术前视力与术后视力差异没有统计学意义(P0.05),半侧分支静脉阻塞及BRVO患者术前视力与术后视力差异有统计学意义(P0.05)。结论 预防和控制高血压可以有效预防RVO，发生玻璃体积血后手术时机和方法的选择十分重要。
视网膜静脉阻塞(RVO)是临床常见的具有高致盲率的视网膜血管疾病之一。本文通过对行玻璃体切割手术治疗的RVO患者影响预后的各种因素分析，探讨发病时间、病变部位、眼内填充物的应用等对RVO术后效果的影响。
1 资料与方法。
1.1 对象 收集吉林大学第二医院眼底病二科自2004年11月至2009年1月行玻璃体切割手术治疗的RVO患者共计143例(146眼)，其中男76例(79眼)，女67例(67眼)，年龄21～84岁，平均年龄(58.3±12.3)岁。右眼76例，左眼64例，双眼3例。排除既往有眼后节手术史者、眼外伤患者。
1.2 方法 所有患者均采用标准经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割术，充分切除增殖的玻璃体或积血，剥除视网膜前膜;对裂孔边缘僵硬的视网膜予以切除;影响视网膜复位的视网膜下增殖，做视网膜切开取出;根据病情对视网膜裂孔及病变部位行眼内光凝和(或)巩膜外冷凝;选择C3F8气体、硅油或复方电解质眼内冲洗液作眼内填充物。C3F8混合气体填充49眼，硅油填充6眼。晶状体浑浊较重影响眼底观察及预后视力者均同时摘除晶状体。20眼行晶状体超声乳化，其中13眼一期植入后房型人工晶状体。二次行白内障超声乳化术同时植入人工晶状体的有3眼。眼内气体或硅油填充者保持俯卧位至气体完全吸收或硅油乳化取出时。术后应用双氯芬酸钠眼液、氧氟沙星眼液、泼尼松龙眼液，阿托品眼膏散瞳。硅油填充玻璃体腔6眼硅油已经取出。术后定期复查眼压及视网膜情况。
1.3 统计学分析 组间比较采用t检验。
2 结 果。
2.1 静脉阻塞部位 颞上支67眼(45.9%)，颞下支24眼(16.4%)，鼻上支5眼(3.4%)，鼻下支2眼(1.4%)，半侧41眼(28.1%)，中央静脉阻塞7眼(4.8%)。
2.2 全身并发症 既往单纯高血压病史患者90例，糖尿病病史患者15例，冠心病病史6例，风湿病1例，脑血栓病史6例,青光眼病史4例。
2.3 就诊前发病时间 0～3个月58眼，术中需剥膜14眼，摘除白内障者10眼，视网膜裂孔11眼。3～6个月21眼，术中需剥膜9眼，摘除白内障者5眼，视网膜裂孔7眼。6个月以上67眼，术中需剥膜28眼，摘除白内障者5眼，视网膜裂孔6眼。
2.4 术前眼部情况 术前检查发现14眼存在视网膜脱离。术中14眼均可见增殖条索牵拉视网膜，其中10眼可见大小不一的裂孔或裂隙。
2.5 术后并发症。
2.5.1 术后高眼压 术后发生高眼压31眼。发生于术后72 h内21眼，其中14眼玻璃体腔内填充C3F8混合气体;术后3～7 d 7眼，其中5眼玻璃体腔内填充C3F8混合气体;1～2 w 3眼，玻璃体腔内均填充C3F8混合气体。玻璃体腔内填充硅油的6眼2 w内均未出现眼压增高。
2.5.2 术后玻璃体再出血 术后玻璃体再出血应用蛇毒凝血酶等止血剂23例。其中术后第1～3 d应用者20例，术后第3～6天应用者3例。其中2个月后再次复发出血共有5例，4眼行玻璃体腔灌洗术，1眼应用药物治疗，随访未再次复发。
2.5.3 术后视网膜脱离 术毕视网膜均平伏。1 w后发生视网膜脱离4例(4眼)其中2例行巩膜环扎外垫压加巩膜冷凝术，术后恢复良好;1例行玻璃体手术加视网膜激光光凝术，眼内填充硅油，现术后恢复尚可，硅油已取出;另1例患者因经济原因未行手术治疗。
2.6 术后视力改善 中央静脉阻塞(CRVO)患者中视力0.05者共7眼。半侧RVO患者中视力0.05者共20眼，视力0.05～0.3者共18眼，视力0.3～0.5者共3眼。视网膜分支静脉阻塞(BRVO)患者中视力0.05者共42眼，视力0.05～0.3者共47眼，视力0.3～0.5者共7眼，视力0.5者共4眼。CRVO患者术前视力与术后视力差异没有统计学意义(P0.05),半侧BRVO患者术前视力与术后视力差异有统计学意义(P0.05)，CRVO患者术前视力与术后视力差异有统计学意义(P0.05)，见表1。表1 各型RVO患者治疗前后视力比较。
3 讨 论。
3.1 解剖因素 视网膜动静脉交叉关系与视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)具有一定程度的相关性，在本文中颞上支BRVO占45.9%，与其他部位相比较具有显著统计学意义。根据血液动力学及血管分布情况推测可能是如下原因：(1)在视网膜动静脉交叉处，上游的血流形成湍流，不断损伤该处的血管内皮，从而易形成血栓，发生RVO。(2)静脉的引流面积在距离盘缘近的地方越大，可能对动静脉交叉处的血流的影响越大，更容易发生RVO。(3)视神经纤维距离视盘越近密度越大，与走行其间的血管的关系也越拥挤，动脉硬化时，与盘缘越近的静脉越容易受到挤压，同时由于动静脉交叉的特点，从而更容易发生RVO。根据郑曰忠等〔1〕收集BRVO患者荧光血管造影负片后的分析，考虑患者就诊时还有如下原因：(1)颞侧分支静脉阻塞易于影响视力,患者可及早发现和就诊;(2)颞上支BRVO最为常见,可能与颞上支动静脉交叉次数明显多于其他三个象限有关。