[髋关节手术中骨水泥反应１例]髋关节翻修骨水泥
【中图分类号】R687.4【文献标识码】A【文章编号】1005—2720(2009)04—0271—01 1 病例资料 患者，男，73岁，因左股骨颈骨折，故在硬膜外麻醉下行“左股骨头置换术”。
患者术前患有“肺心病”20余年。
对“磺胺”、“链霉素”过敏。
心电图提示：窦速。
QRS胸导低电压，心室肌复极不均。
Bp 140/90mmHg，HR 110bpm，SpO2 86%，ASA Ⅳ级。
手术前30min肌注鲁米那0.1g，东莨莞碱0.3mg。
麻醉过程：8：05AM患者入室，神志清，常规监护，Bp 140/90mmHg，HR 110bpm，SpO2 94%。
开放静脉通路输入复方氯化钠溶液。
8：20AM患者于右侧卧位在L1~2间正常腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺成功后，抽出针芯，见脑脊液回流，即根据患者的身高注入腰麻药1.8~2.5mg(0.75%布比卡因2mg加10%等等糖1mg)注药时间10~15s，注入完毕退出腰穿针，向尾置管4cm，置管过程顺利，拔出硬膜外穿刺针固定导管，迅速平卧，针刺法测定阻滞范围。
麻醉平面控制在T8以下，不能超过T6。
9：05AM开始手术，术中鼻导管吸氧，SpO2升至99%。
术中血压一过性的下降，经输液速度加快，经静脉滴注麻黄碱6mg，血压恢复至术前水平。
9：40AM共输入复方氯化钠溶液700ml，出血200ml，尿量150ml，Bp 115/70mmHg，HR 110bpm，SpO2 99%。
骨水泥灌注后约1min，患者心率突然下降，随之自主呼吸消失，立即面罩加压控制呼吸，静滴阿托品1mg。
9：42AM最低，Bp 60/20 mmHg，HR 50bpm，SpO2 80%，后逐渐上升至Bp 90/50 mmHg，HR 90bpm。
后经分次给予肾上腺素6mg、异丙肾0.15mg、甲强龙30mg、Na2HCO3 150ml，复方氧化钠溶液1000ml，胸外心脏按压、电除颤均无效，最后患者死亡。
鉴别诊断：肺栓塞、心肌梗死。
2 讨论 髋关节手术创伤大，术中失血较多，尤其是陈旧性骨折手术，失血更多。
患者大多为中老年人，心血管代偿能力差，由于固定假体所用骨水泥自身化学物质的影响和全身吸收后的反应，容易发生血流动力学波动。
有研究发现骨水泥灌注后，引起外周血管扩张，总体循环阻力明显下降，回心血量减少，导致每搏量、心排血量减少，外周血压下降。
这种外周血管扩张与骨水泥的主要成分甲基丙烯酸甲酯单体大量释放入血有关。
因为本例患者是在髓腔灌入骨水泥后约1min血压、心率明显下降，故可能和骨水泥引起的全身反应有关。
由于患者年龄较大，心肺功能太差，对如此血流动力学波动丧失反应能力，最后导致心搏停止。
而且老年人自主神经系统反射的反应速度减慢，反应强度减弱(β1肾上腺素受体数量减少或亲和力减低)，对骨水泥引起的一过性外周血管扩张致低血压反应性心率增快启动较慢，引起严重血流动力学反应。
另外，扩髓时髓腔压力升高，血管破坏，脂肪、骨髓颗粒容易进入静脉，抵达肺循环，引起肺栓塞。
肺栓塞时可突然出现急性呼吸困难、胸痛、咳嗽、发绀、低血压、心动过速，甚至出现严重休克和意识障碍。
心电图典型表现为电轴右偏，肺性P波，快速房颤和心肌缺血。
本例与之不太相符。
心肌梗死，也可会出现休克或急生心衰，但往往有典型的心电图改变，本病例无心梗心电图表现，故考虑与骨水泥反应有关。
骨水泥导致严重并发症发生率虽然不高，但后果严重，应引起临床高度重视，术中必须严密观察病人，吸入纯氧，避免低血容量，放骨水泥前输液1000~1500ml，老年人的麻醉尤其注意容量问题。
心肺复苏时要进行有效地心脏压按及时应用抗过敏药物，预防性输液及血管活性药物，以提高基础血压和心率。
[收稿 2008—12—22]。