微创外科房间隔缺损封堵术的超声心动图评价

作者：张贵灿， 陈良万， 邱罕凡， 曹华， 陈道中。

【摘要】 　　目的 评价超声心动图对微创外科封堵房间隔缺损的作用。 方法 158例手术前诊断为继发孔型房间隔缺损患者，缺损长径10～42 mm。取右前胸2～3 cm长切口，经食管超声心动图引导下经输送器置入封堵伞闭合房间隔缺损。 结果 153例封堵手术获得成功，超声心动图随访3月，封堵伞无移位、无残余漏。 结论 超声心动图对微创手术封堵治疗房间隔缺损具有不可或缺的作用。

【关键词】 房间隔缺损 外科手术 微创性 超声心动描记术。

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)为一种常见的先天性心脏病，常规外科手术修补治疗是目前经典的治疗手段。随着介入治疗的发展，双盘镍钛合金封堵器闭合ASD也逐渐成为有效的治疗方法；经导管法闭合ASD的开展已经积累了诸多经验，但外科微创封堵器闭合ASD才起步[14]。笔者报告2002年1月—2007年12月微创外科封堵治疗158例ASD的治疗体会。

1 对象与方法。

1.1 对象 158例中,男性93例，女性65例,年龄 (27.3±25.1)岁(2～67岁),体质量(25.8±18.3) kg（10～65 kg）。 所有患者术前超声诊断为单纯继发孔型ASD，缺损长径10～42 mm，无合并右室流出道狭窄、肺静脉异位引流等畸形。心电图频发房性早搏﹑阵发性室上性心动过速﹑右束支传导阻滞各3例；胸片均提示肺血增多；超声估测肺动脉收缩压（SPAP）(45.8±21.5)mmHg (15～100 mmHg,1 mmHg=133 Pa），21例伴有重度肺动脉高压（≥70 mmHg），最高肺动脉压100 mmHg；平均循环血/体循环血(2.5±0.8)（1.7～3.5）。

1.2 方法。

1.2.1 超声检查 采用GE Vivid 7超声诊断仪（美国GE公司），经胸超声探头频率2～4 MHz；经食管超声应用多平面探头，频率5 MHz或经食管儿童心脏探头（9 T）。 　　术前经胸超声心动图(TTE)和经食管超声心动图（TEE）常规测量左室舒张末（LVEDd）、收缩末内径（LVEDs）、右室径(RVDd)、肺动脉内径（PA）等，探查心尖四腔心切面或胸骨旁四腔心、大动脉短轴切面、剑突下双心房切面等，测量各切面ASD大小及残端大小。SPAP由三尖瓣返流频谱测定。术后3月TTE随访。

1.2.2 手术方法 全麻下气管插管，放置TEE探头，以TEE测定ASD的最长径选择相应型号的封堵伞。垫高右胸45°左右，取胸骨右缘第4肋间切口（女性皮肤切口位于乳房下沿），长2～3 cm，放置微创撑开器后切开右心房表面心包，右心房壁作一荷包缝线，置入输送器外套管，选择相应型号封堵伞装入输送内管，TEE引导封堵伞经输送器由ASD伸入左心房，打开左心房侧闭合伞，回撤至右房侧再释放右心房侧闭合伞，往回牵拉，TEE确认ASD残端无残余漏，对二尖瓣、三尖瓣功能和结构无影响等后，旋开和回撤输送器，收紧荷包缝合胸壁。

1.3 统计学处理 数据以x±s表示。

2 结果 　　158例均为单纯继发孔型ASD（包括1例双孔型ASD），缺损长径10～42 mm，各边缘残留≥5 mm；双孔型1例，ASD大孔20 mm、小孔5 mm，3例为房间隔膨出瘤合并ASD。封堵器使用型号（26±4）mm （10～46 mm）。153例（97%）TEE或TTE超声均封堵成功，只有1例残余3 mm左右分流。封堵术所需时间为（15±8）min（10～30 min）。封堵术前后的超声心动图检查见图1。 　　封堵术后TTE随访3月，封堵器位置固定无移位，无残余分流；临床随访也未见与封堵器有关的感染性心内膜炎、血栓栓塞和溶血等并发症。5例封堵不成功者均转常规外科手术修补（1例为封堵术后12 h内封堵伞脱落），修补时发现2例ASD下腔静脉缘5 mm，3例下腔静脉缘0（即腔静脉型ASD）。153例封堵成功者术后随访3月，右室、肺动脉内径较术前减小（P0.05），肺动脉压较术前显著性减低（P0.01）（表1）。福建医科大学学报 2008年9月 第42卷第5期张贵灿等：微创外科房间隔缺损封堵术的超声心动图评价上：术前；下：术后，显示封堵伞完全封闭ASD缺损.

图1 房间隔缺损术前术后超声心动图四腔心切面（略）。

Fig 1 The apical four chamber views before and after ASD closure。

表1 超声心动图评价153例ASD封堵术前后参数变化（略）。

Tab 1 Echocardiographic data before and after ASD closure。

ASD:房间隔缺损; LEVDd:左室舒张末内径; LVEDs:左室收缩末内径; LVEF:左室射血分数; PA:肺动脉内径; SPAP:肺动脉收缩压. 与封堵前比较，☆:P0.05,☆☆:P0.01.

3 讨论 　　目前ASD的经典治疗是体外循环停跳或不停跳下外科修补，外科修补具有安全性高、疗效确切、适应症广的优点，缺点是手术创伤大，ASD合并重度肺高压患者难经受手术和体外循环的打击。与传统外科手术相比，经胸微创外科ASD封堵术创伤小，不需要体外循环，无需心脏停跳，手术风险小。胸壁小切口右房入路直接垂直入对准缺损口，操作简便，手术时间和住院时间均显著缩短。该微创手术技术简单，心外科医师经简单培训后均能操作，对外科医师和患者来说多一种选择，即使微创封堵不成功，可选择常规开胸手术。 　　超声心动图是目前诊断ASD最佳的影像学方法，TEE探头临近房间隔，可显示房间隔全貌及毗邻结构，对正确判断缺损与否、类型、观察缺损大小、数目及分流等有重要价值[56]。房间隔整体约呈叶片形，房间隔平面呈左高右低，与人体冠状面约呈45°，略与四腔心切面声束平行。ASD大小以及部位、形状的把握，需要分别测定各切面ASD缺损和残端大小，而不只测量单一缺损长径。由于ASD形态多样性，ASD的缺损及边缘大小在不同超声切面存在诸多差异，ASD边缘的命名也存在混乱。建议ASD边缘以邻近结构来命名以利于交流（图2）：沿着剑突下（或TEE）双心房切面的上腔静脉缘、下腔静脉缘方向的为ASD上下径，沿着四腔心切面水平心房顶缘，房室瓣缘方向的为ASD纵径，沿着大动脉短轴切面水平主动脉瓣缘为ASD的横径。