小剂量氯胺酮预防静脉注射罗库溴铵时体动反应的策略分析

罗库溴铵是一种新型甾类非去极化肌松药，因其起效迅速被广泛运用于临床。研究发现，静脉注射罗库溴铵会使50%～80%的病人发生不同程度的肢体退缩反应。这种反应多被归因于罗库溴铵引起的注射痛[1—2]。它可以发生在病人清醒时，也可以发生在镇静药物诱导的意识消失之后。许多方法用于减轻该不良反应，如稀释、缓慢注射、预注射阿片类药物或局部麻醉能在一定程度上减轻罗库溴铵的注射痛[3—7]。本研究采用随机、对照的方法研究小剂量氯胺酮预注射，预防罗库溴铵注射痛的效果，并与利多卡因预防罗库溴铵注射痛进行比较。　　1资料与方法　　1.1 一般资料　　按美国麻醉师协会（ASA）分级标准，选择ASA I～II级择期全麻病人90例，男48例，女42例，年龄最大72岁，最小19岁，平均（45.82.6）岁；体重49～89kg，平均（62.29.8）kg。将病人随机分为3组，每组30例，在罗库溴铵注射前30 s分别静脉注射0.9%生理盐水1 mL（A组，n=30），2%利多卡因1 mL（B组，n=30），1%氯胺酮1 mL（C组，n=30）。　　1.2 麻醉方法　　术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室后于病人前臂头静脉远端置入20 G静脉套管针，静脉滴注乳酸林格液5 mL/kg。常规无创监测血压（ NIBP）、心率（ HR）、血氧饱和度（ SpO2）、心电图（ECG）。麻醉诱导时病人面罩预给氧，各组予以咪达唑仑0.04 mg/kg，其后A组静注0.9%生理盐水1 mL， B组静脉注射2%利多卡因1 mL， C组静注1%氯胺酮1 mL，关闭三通30 s后各组均静脉注射0.6 mg/kg罗库溴铵（5～10 s内，室温下），20 s后即予以静脉注射异丙酚2 mg/kg、芬太尼2g/kg对病人进行诱导，插管后接麻醉机。在罗库溴铵注射期间，由另外一位对预处理药物盲态的麻醉医生对缩肢反应进行评估。术后观察有无烦躁及苏醒延迟等不良反应。 简历大全 /html/jianli/ 　　1.3 缩肢反应评定　　缩肢反应使用4点评分法[5]， 按病人肢体的抽动程度进行疼痛反应评分：0分为无反应；l分为仅有腕关节移动；2分为整个手臂（包括肘关节或肩关节）的移动或回缩；3分为全身反应，包括超过一个肢体的移动。　　1.4 统计学处理　　所得数据用统计分析软件SSPS 11.0进行统计分析，组间数据差异采用卡方检验，P0.05为差异有统计学意义。　　2 结果　　2.1 一般情况比较　　两组病人性别、年龄、身高、体重和ASA分级差异无统计学意义。　　2.2 疼痛发生情况　　B、C组疼痛的发生率明显低于A组，（P0.05）。B、C组组之间疼痛的发生率比较无显著差异。各组间术后未发现烦躁及苏醒延迟等不良反应（见表1）。　　讨论　　随着麻醉技术的进步，安全舒适的麻醉越来越受到人们的重视。非去极化肌松药罗库溴铵静脉注射时引起的疼痛及肢体的退缩反应，是临床上的常见问题。缩肢反应可能导致静脉套管针的脱节或位移，引起额外的麻醉管理困难和后续的心血管的危险。　　引起罗库溴铵注药痛机理尚不明确，可能的机制包括非生理渗透压或低pH值激活伤害感受器以及激活释放内源性介质， 如组胺和缓激肽[8]。临床上有多种方法用来减轻罗库溴铵的注射痛：稀释罗库溴铵；诱导时缓慢注射；选择较粗静脉；降低药物温度；预先注射阿片类镇痛药等，但效果不确切。利多卡因为酰胺类局麻药，具有起效快，弥散广，渗透强等特点。利多卡因注射到血管后，可能立刻出现局麻作用而阻断了致痛物质的释放。盐酸利多卡因能非常有效地减轻罗库溴铵的注射痛的发生率，其安全，有效，已有临床报道[5—6]。 开题报告 /html/lunwenzhidao/kaitibaogao/ 　　氯胺酮已在临床使用40来年，虽然常规剂量的应用常伴随有精神症状，但其具有较其它麻醉药较少的循环抑制和良好的镇痛作用。在本研究中，小剂量（10mg）氯胺酮在罗库溴铵注射前30秒预注，并未引起术后不良的精神症状，使罗库溴铵注射引起的疼痛发生率由60%下降到3%，而且疼痛程度也非常明显地减轻（P0.05）。氯胺酮作为非竞争性的N—甲基—D—天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，可激活中枢神经系统的NMDA受体，从本研究的观察可推断外周血管内皮可能也存在NMDA受体，通过NMDA受体活性的抑制，调节脊髓神经元的多突触传导，降低或阻断由中枢敏感化而产生地痛觉过敏[9]。同时小剂量（10mg）氯胺酮与罗库溴铵联合诱导可减轻罗库溴铵对心血管的抑制作用，使循环更为稳定。并且术后并无不良的精神症状。对罗库溴铵静脉注射引起的疼痛与利多卡因一样具有良好的预防作用，但其最佳剂量有待进一步研究。　　4参考文献　　[1]Joshi GP， Whitten CW. Pain on injection of rocuronium bromide[J].Anesth Analg， 1997， 84： 228.　　[2]曾婉华，欧阳葆怡.芬太尼预防罗库溴铵注药痛的研究[J].临床麻醉学杂志，2007，23：110— 112　　[3]Tuncali B， Karci A， Tuncali BE， et al. Dilution of rocuronium to 0.5 mg/mL with 0.9% NaCl eliminates the pain during intravenous injection in awake patients[J]. Anesth Analg. 简历大全 /html/jianli/ 　　2004，99：740—743.　　[4]Shin YH，Kim CS，Lee JH，et al.Dilution and slow injection reduces the incidence of rocuronium—induced withdrawal movements in children[J].Korean J Anesthesiol 2011，61： 465—469.　　[5]Ahmad N， Choy CY， Aris EA，et a1.Preventing the withdrawal response associated with rocuronium injection： a comparison of fentanyl with lidocaine[J].Anesth Analg 2005，100：987—990.　　[6]Lee SS， Yoon H. A comparison of the effect of lidocaine or sodium bicarbonate mixed with　　rocuronium on withdrawal movement， mean arterial pressure and heart rate during rocuronium injection[J]. J Korean Acad Nurs 2009；39：270—278.　　[7]Kim JY， Kim JY， Kim YB，et al.Pretreatment with remifentanil to prevent withdrawal　　after rocuronium in children[J]. Br J Anaesth. 2007，98：120—123.　　[8]Blunk JA， Seifert F， Schmelz M，， et al. Injection pain of rocuronium and vecuronium is evoked by direct activation of nociceptive nerve endings[J]. Eur J Anaesthesiol. 2003 ，20：245—253.

思想汇报 /sixianghuibao/ 　　[9]王惠军. 氯胺酮对中枢神经系统功能的影响[J].麻醉学与复苏分册.2003，24：234—237　　作者简介：杨维峰（1975），男，主治医师，学士。（收稿日期：2012—06—04）。