急性缺血性脑卒中及脑疝个体化分型脱水治疗
作者：杨光福 赵见喜 任雪梅。
急性缺血性脑卒中(AIS)是指各种原因引起的脑部血流中断，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，发生不可逆性坏死的脑血管病，包括脑动脉粥样硬化性血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等，属于中医学“中风病”范畴。AIS发病后脑体积增大、重量增加，进而发生脑水肿、颅内压增高、脑疝形成，甚则危及生命。脱水是AIS重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、呋塞米(速尿)、七叶皂苷钠等。根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，以减少脱水药物副作用的发生。甘露醇、甘油极少被代谢，且透过血脑屏障极慢，尤其是对血脑屏障尚未受损的细胞毒性脑水肿患者，出现反跳现象少〔1〕。有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差〔2〕。
从临床实际出发，建议采用结构性影像CT、MRI结合英国牛津郡社区脑卒中项目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)分型〔3〕个体化脱水治疗。脱水降低颅内压是AIS重要的治疗措施，重症患者可提早(24 h)应用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等，伴脑疝危象者，宜手术减压。
1.1.1 大面积脑梗死(1型)。
病灶超过一个脑叶，病灶直径5 cm以上。此型多见于完全前循环梗死(TACI)、部分前循环梗死(PACI)，多为大脑中动脉(MCA)近段、远段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大面积脑梗死。表现为三联征(大脑的高级神经活动障碍，同向偏盲，偏身运动和／或感觉障碍)，即完全性大脑中动脉综合征的表现，或有三联征的两个。脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，采用6432方案(全、半量)。以甘露醇为例，即20%甘露醇250 ml 或125 ml，1次/4 h，连用6 d，减为1次/6 h，连用4 d，减为1次/8 h，连用3 d，减为1次/12 h，连用2 d停脱水。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750 ml，或全疗程甘露醇总量不超过1 000 g为宜。为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿或呋塞米、甘油、甘油果糖等交替使用。
1.1.2 中面积脑梗死(2型)。
病灶小于一个脑叶，病灶直径3～5 cm，多见于PACI。PACI有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限，提示MCA远段主干或大脑前动脉 (ACA) 闭塞引起的梗死。有脑水肿征象者需抗脑水肿、降低颅内压，是改善患者预后的关键性措施之一，采用432方案 (全、半量)。以甘露醇为例，即20%甘露醇250 ml或125 ml，1次/6 h，连用4 d，减为1次/8 h，连用3 d，减为1次/12 h，连用2 d停脱水。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750 ml，或全疗程甘露醇总量不超过1 000 g为宜。为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿或呋塞米、甘油、甘油果糖等交替使用。
1.1.3 小面积脑梗死(3型)。
病灶直径1.6～3 cm，多见于较局限的PACI、较轻的后循环梗死(POCI)。较局限的PACI，表现为高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限，提示MCA各级分支或ACA分支闭塞引起的小梗死。治疗以中药制剂改善脑血循环为宜。给予小剂量脱水以消除脑水肿，采用32方案(全、半量)。以甘露醇为例，即20%甘露醇250 ml或125 ml，1次/8 h，连用3 d，减为1次/12 h，连用2 d停脱水。
1.1.4 多发性脑梗死(4型)。
多个中、小面积脑梗死及腔隙梗死。多见于PACI及较重POCI，或较局限的PACI和较轻的POCI。按病情轻重情况，治疗以改善脑血循环为宜。脱水酌情分别采用432方案 (全、半量) 或32方案 (全、半量) 治疗，选用药物同前。
1.1.5 腔隙性脑梗死(5型)。
病灶直径1.5 cm以下。表现为腔隙综合征。治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。
1.2.1 昏迷型(1型)。
梗死病灶直径＞5 cm。有明显意识障碍，脑干受压明显，脱水降低颅内压是抢救患者生命的关键性措施之一，应积极脱水，采用6432方案(全、半量)。 脱水无效且进行性加重或脑疝征象者，紧急外科手术治疗。
1.2.2 假瘤型(2型)。
梗死病灶直径3～5 cm。可有意识障碍,脑干及脑室受压的表现，脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，应积极脱水，采用432方案(全、半量)。 脱水无效且进行性加重或脑疝征象者，紧急外科手术治疗。
1.2.3 良性型(3型)。
梗死病灶直径1～3 cm。可有共济失调,但无脑干及脑室受压移位，脱水采用32方案(全、半量)。
1.2.4 腔隙型(4型)。
梗死病灶直径1.0 cm以下。治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。
病灶大，中线两侧病灶融合成片，多为基底动脉或双侧分支闭塞，病位在桥脑。应积极脱水，采用6432方案(全、半量)，或可挽救生命。
病灶较大，但不越中线。多为椎基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。应积极脱水，采用432方案(全、半量)，或可挽救生命。
病灶直径＞1.0 cm，形态多样，呈斑点状、线状、小片状，多为椎基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。脱水采用32方案(全、半量)。
病灶直径＜1.0 cm的小病灶；多为椎基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。治疗以改善脑血循环为主，无需脱水或脱水采用32方案(半量)。