_电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）
电子病历系统应用水平分级评价标准（试行） 以电子病历核心医院信息化建设是医改重要容保证我国以电子病历核心医院信息化建设工作顺利开展逐步建立适合我国国情电子病历系统应用水平评估和持续改进体系制定评价标准。
、评价目 （）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到水平建立适合我国国情电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现功能。
各医疗机构提供电子病历系统建设发展指南指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展使成医院提升医疗质量与安全有力工具。
二、评价对象 已实施以电子病历核心医院信息化建设各级各类医疗机构。
每等级标准包括电子病历各局部系统要和对医疗机构整体电子病历系统要。
（）0级形成电子病历系统。
局部要无。
医疗程信息由手工处理使用计算机系统。
整体要全院围使用计算机系统进行信息处理业少3。
（二）级独立医疗信息系统建立。
局部要使用计算机系统处理医疗业数据所使用软件系统可以是通用或专用软件可以是单机版独立运行系统。
整体要住院医嘱、检、住院药品信息处理使用计算机系统并能够通移动存储设备、复制件等方式将数据导出供续应用处理。
（三）级医疗信息部门部交换。
局部要医疗业部门建立了部共享信息处理系统业信息可以通络部门部共享并进行处理。
整体要 （）住院、检、检验、住院药品等至少3以上部门医疗信息能够通计算机完成级局部要信息处理功能但各部门形成数据交换系统或者部门数据交换要手工操作。
（）部门有统医疗数据。
（四）3级部门数据交换。
局部要医疗业部门可通络传送数据并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数化数据信息。
部门系统数据可供其他部门共享。
信息系统具有依据基础容进行核对检功能。
整体要 （）实现医嘱、检、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门数据共享。
（）有跨部门统医疗数据。
（五）级全院信息共享初级医疗策支持。
住院系统具备提供至少项基基础与系统数据关检功能。
整体要 （）实现病人就医流程信息（包括用药、检、检验、护理、治疗、手术等处理）信息全院围安全共享。
（）实现药品配伍、相作用动审核合理用药监测等功能。
（六）5级统数据管理级医疗策支持。
局部要各部门能够利用全院统集成信息和知识库提供临床诊疗规、合理用药、临床路径等统知识库部门提供集成展示、策支持功能。
整体要 （）全院各系统数据能够按统医疗数据管理机制进行信息集成并提供跨部门集成展示工具。
（）具有完备数据采集智能化工具支持病历、报告等结构化、智能化写。
（3）基集成病人信息利用知识库实现策支持并能够医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。
（七）6级全流程医疗数据闭环管理高级医疗策支持。
能够展现全流程状态。
能够依据知识库对环节提供实数据核、提示与管控功能。
整体要 （）检、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理并依据知识库实现全流程实数据核与管控。
（）形成全院级多维医疗知识库体系（包括症状、体征、检、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关医疗各阶段知识容）能够提供高级别医疗策支持。
（八）7级医疗安全质量管控区域医疗信息共享。
局部要全面利用医疗信息进行部门医疗安全与质量管控。
能够共享医疗机构外病人医疗信息进行诊疗动。
整体要 （）医疗质量与效率监控数据日常医疗信息系统重包括院感、不良事件、手术等方面安全质量指标医疗日常运行效率指标并具有及报警、通知、通报体系能够提供智能化感知与分析工具。
（）能够将病人病情、检检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。
病人识别、信息安全等问题信息交换已。
能够利用院外医疗信息进行动诊疗活动。
（九）8级健康信息整合医疗安全质量持续提升。
局部要整合跨机构医疗、健康记录、体征检测、随访信息用部门医疗活动。
掌握区域与部门相关医疗质量信息并用部门医疗安全与质量持续改进。
整体要 （）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息完成整合型医疗。
（）对比应用区域医疗质量指标持续监测与管理医疗机构医疗安全与质量水平不断进行改进。
四、评价方法 采用定量评分、整体分级方法综合评价医疗机构电子病历系统局部功能情况与整体应用水平。
对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四方面 电子病历系统所具备功能； 系统有效应用围； 3电子病历应用技术基础环境； 电子病历系统数据质量。
（）局部应用情况评价。
局部功能评价是针对医疗机构各环节医疗业信息系统情况进行评估。
评价项目根据《电子病历系统功能规（试行）》、《电子病历应用管理规（试行）》等规性件确定了医疗工作流程0角色39评价项目（附）。
局部应用情况评价方法就39评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用、数据质量三方面进行评分将三得分相乘得到评价项目综合评分。
（）电子病历系统功能评分。
对39评价项目按照电子病历应用水平0—8等级对应系统局部要确定每评价项目对应等级功能要与评价容（评某级别必须达到前几级别相应要）。
根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到功能状态确定该评价项目得分。
（）电子病历系统有效应用评分。
按照每评价项目具体评价容分别计算该项目医疗机构实际应用比例所得比值即得分精确到数两位。
按照每评分项目列出数据质量评价容分别评价该项目相关评价数据质量指数所得指数0—数值精确到数两位。
但评价级数据前应先评估该项目前级别数据质量是否合要即前级别数据质量指数不得低05。
数据质量评分主要考察数据质量四方面 （）数据标准化与致性考察对应评价项目关键数据项容与数据容致性。
（b）数据完整性考察对应项目必填项数据完整情况、常用项数据完整情况。
以评价项目列出具体项目清单基准考察项目清单所列实际数据记录项目容完整（或容超合理）所占比例。
对结构化数据直接用数据项目容进行判断；对件数据可使用件容数、特定结构化标记要容进行判断。
（）数据整合性能考察对应项目关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关。
按照列出两对应考察项目相关数据记录匹配对照项致性或可对照性要从两层次评估是否有对照项；对照项目数据致性。
空值（或空格值）作不可匹配项处理。
根据列出项目清单容进行判断主要看项是否有数值其容是否合顺序关系。
针对每项目列出进行考察项目清单以及这些项目顺序、隔等逻辑关系说明。
（二）整体应用水平评价。
整体应用水平评价是针对医疗机构电子病历整体应用情况评估。
整体应用水平主要根据局部功能评价39项目评价结汇总产生医院整体电子病历应用水平评价具体方法是按照总分、基项目完成情况、选择项目完成情况获得对医疗机构整体电子病历应用水平评价结。
电子病历系统整体应用水平按照9等级（0—8级）进行评价各等级与“三、评价分级”要相对应。
当医疗机构局部评价结满足“电子病历系统整体应用水平分级评价基要”所列表对应某级别总分、基项目、选择项目要才可以评价医疗机构电子病历应用水平整体达到这等级具体定义如下 （）电子病历系统评价总分。
评价总分即局部评价各项目评分总和是反映医疗机构电子病历整体应用情况量化指标。
评价总分不应低该级别要低总分标准。
例如医疗机构电子病历系统要评价3级水平则医疗机构电子病历系统评价总分不得少85分。
（）基项目完成情况。
基项目是电子病历系统关键功能“电子病历系统应用水平分级评分标准”列出各级别基项是医疗机构整体达到该级别所必须实现功能且每基项目有效应用围必须达到80%以上数据质量指数05以上。
例如医疗机构电子病历系统达到3级则电子病历系统列3等级基项目必须达到或超3级功能且每基项目评分必须超3×08×05分。
（3）选择项目完成情况。
考察选择项目是保证医疗机构局部达标项目数（基项+选择项）整体上不低全部项目3。
例如医疗机构电子病历系统达到3级则电子病历系统必须3等级5选择项目至少有选择项目达到或超3级且这选择项目评分必须超3×05×05075分。
五、评价标准 具体容附。
标准所规定电子病历系统应用水平分级评价方法和标准主要评估医疗信息处理相关信息系统应用水平。
医院信息系统其他方面（如运营信息管理、病人信息管理、教学科研信息管理等）应用水平评价方法不包含标准。
附表 电子病历系统应用水平分级评价项目 项目序 工作角色 评价项目 有效应用评价指标 数据质量评价指标 、病房医师 病房医嘱处理 按出院病人人次比例计算 按医嘱记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 病房检验申请 按住院检验项目人次比例计算 按病房检验申请数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 3 病房检验报告 按住院检验项目人次比例计算 按病房检验报告数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 病房检申请 按住院检项目人次比例计算 按病房检申请数据合致性、完整性、整合性、及性比例系数计算 5 病房检报告 按住院检项目人次比例计算 按病房检报告数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 6 病房病历记录 按出院病人人次比例计算 按病房病历记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 7 二、病房护士 病人管理与评估 按出院病人人次比例计算 按护理评估记录、病人流管理数据致性、完整性、整合性、及性比例系数计算 8 医嘱执行 按医嘱比例计算（包括药品和检验医嘱） 按医嘱执行记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 9 护理记录 按出院病人人次比例计算 按危重病人护理记录、医嘱执行记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 0 三、门诊医师 处方写 按门诊处方数计算 按处方记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 门诊检验申请 按门诊检验项目人次比例计算 按门诊检验申请数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 门诊检验报告 按门诊检验项目人次比例计算 按门诊检验报告数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 3 门诊检申请 按门诊检项目人次比例计算 按门诊检申请数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 门诊检报告 按门诊检项目人次比例计算 按数门诊检报告数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 5 门诊病历记录 按门诊人次数计算 按门诊病历记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 6 四、检科室 申请与预约 按总检项目人次比例计算 按检申请数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 7 检记录 按总检项目人次比例计算 按检记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 8 检报告 按总检项目人次比例计算 按检报告数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 9 检图像 按有图像结检项目比例计算 按检图像数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 0 五、检验处理 标处理 按总检验项目人次比例计算 按标记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 检验结记录 按总检验项目人次比例计算 按检验结记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 报告生成 按总检验项目人次比例计算 按检验报告数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 3 六、治疗信息处理 般治疗记录 按治疗项目人次比例计算 按般治疗记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 手术预约与登记 按手术台次比例计算 按手术记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 5 麻醉信息 按手术台次比例计算 按麻醉记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 6 监护数据 按监护人次比例计算 按监护记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 7 七、医疗保障 血液准备 按输血人次比例计算 按血液记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 8 配血与用血 按输血人次比例计算 按配血与用血记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 9 门诊药品调剂 按处方数人次比例计算 按门诊药品调剂记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 30 病房药品配置 按出院病人人次比例计算 按病房药品配置记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 3 八、病历管理 病历质量控制 按出院病人人次比例计算 按病历质控记录数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 3 电子病历档应用 实现要功能 无 33 九、电子病历基础 病历数据存储 实现要功能 无 3 电子认证与签名 实现要功能 无 35 基础设施与安全管控 实现要功能 无 36 系统灾难恢复体系 实现要功能 无 37 十、信息利用 临床数据整合 实现要功能 按整合临床医疗数据合致性、完整性、整合性、及性要数据比例系数计算 38 医疗质量控制 按电子病历系统产生卫统报表、三级医院等级评审质量指标、专科质控指标等指定项目比例情况计算 无 39 知识获取及管理 实现要功能 无 附表 电子病历系统整体应用水平分级评价基要 等级 容 基项目数 （项） 选择项目数 （项） 低总评分 （分） 0级 形成电子病历系统 级 独立医疗信息系统建立 5 03 8 级 医疗信息部门部交换 0 57 55 3级 部门数据交换 5 85 级 全院信息共享初级医疗策支持 6 03 0 5级 统数据管理级医疗策支持 0 69 0 6级 全流程医疗数据闭环管理高级医疗策支持 58 70 7级 医疗安全质量管控区域医疗信息共享 7 90 8级 健康信息整合医疗安全质量持续提升 7 0 选择项目“03”表示3选择项目要至少0项目达标。
附表3 电子病历系统应用水平分级评分标准 说明电子病历系统应用水平分级评分标准是对电子病历系统功能、应用、数据质量情况进行分级评价具体标准。
下表按照角色列出了具体要容。
其功能评估容“主要评价容”栏列出；应用围评估按照应用比例进行计算计算依据“业项目”栏列出分子与分母容；数据质量情况评估容“数据质量评估容”栏给出了基计算规则针对每项目和等级具体容参照《数据质量评估项目表》这表每年会根据数据质量重管理要进行修订。
病房医师 项目序 项目代码 工作角色 业项目 评价类别 主要评价容 功能评分 数据质量评价容 000 病房医师 病房医嘱处理 （有效应用按近3月出院病人人次比例计算）根据“评分标准表”各级别要统计出近3月达到各级别要病人人次数。
计算各级别人次数与全部出院病人数比例。
医师手工下达医嘱 0 00 基 （）计算机上下达医嘱并记录地 （）通磁盘、件等方式与其他计算机交换数据 00 基 医嘱程序通络传送给病房护士 003 基 （）医嘱通络供护士、药剂等业使用 （）能够获得药剂科药品可供情况 （3）具有全院统医嘱项目 （）医嘱下达能获得药品剂型、剂量或检检验项目至少类依据规则进行核与提示 3 医嘱记录关键数据项与致性 00 基 （）医嘱药品、检验、检等信息可传送到对应执行科室 （）医嘱下达能关项目获得药物知识如提供药物说明询功能等 医嘱记录必填项完整性 005 基 （）医嘱记录医院能统管理并统展现 （）有医师药疗医嘱下达权限控制支持抗菌药物分级使用管理 （3）可依据诊断判断传染病情况并通系统上报医政管理部门 5 、医嘱记录必填项、常用项完整性 、医嘱与医疗流程上下游环节相关数据可对照性 006 基 （）对药物治疗医嘱药物不良反应有上报处理功能 （）开医嘱医师能够接收到己处方评结 （3）下达医嘱能够参考药品、检、检验、药物敏、诊断、性别等相关容知识库至少项容进行动检并给出提示 （）能够实掌握医嘱执行各环节状态 （5）支持院会诊电子申请与程追踪 6 、医嘱记录常用项完整性 、药疗医嘱记录与续药疗流程相关记录合逻辑关系 3、药疗医嘱记录与药物审核记录合逻辑关系 007 基 （）下达医嘱能够根据临床路径（指南）要和病人具体数据动对比执行与变异情况提示输入变异原因并进行记录 （）根据检验结、用药等情况对传染病、医院感染爆发等动预警并给出提示支持对确认传染病、医院感染爆发等情况补充信息并上报医政管理部门 （3）下达医嘱可询到病人机构全部医疗记录和外部医疗机构相关医疗记录 （）动根据以往医疗机构外诊治情况和医嘱动进行医嘱核并给出提示 （5）依据医嘱、执行情况和知识库动判断不良事件情况并给出提示 （6）支持医师院外浏览医嘱记录 7 、临床路径记录（临床路径入组状态变异记录）完整性 、委外检或检验医嘱记录与委外检申请可对照性 008 基 能共享病人医疗及健康信息并能够进行集展示包括机构外医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、病人采健康记录（如健康记录、可穿戴设备数据）等； 8 000 病房检验申请 （有效应用按住院检验项目人次比例计算） 统计出近3月达到各级别要检验项目人次数。
计算各级别人次数与全部检验人次数比例。
医师手工下达检验申请 0 00 （）计算机单机选择项目打印检验或检申请单 （）可通件等方式传输方式与其他计算机共享数据 00 （）从选择项目产生检验申请 （）下达申请生成相关医嘱 003 基 （）检验申请能以电子化方式传送给检验科室 （）检验标种类信息申请记录 3 病房检验申请关键数据项与致性 00 （）下达申请可获得检验项目和标信息如适应症、采集要、作用等 （）检验项目全院统检验项目 病房检验申请必填项完整性 005 （）检验申请数据有全院统管理机制 （）有全院统检验标并申请使用 （3）开写检验申请可以浏览病人重要病历信息； 5 、病房检验申请必填项、常用项完整性 、临床检验申请记录与检验科室检验登记记录主要关项目能够完善对照 006 基 （）下达申请医嘱能询临床医疗记录能够针对病人性别、诊断、以往检验申请与结等进行申请合理性动审核并针对问题申请给出提示 （）形成完整检验闭环可随看标状态、检验进程状态 （3）下达申请可根据临床路径或指南列出所检验项目 6 、病房检验申请常用项完整性 、申请下达与标采集合逻辑关系 007 基 （）申请检验能够询与获得历史检验结和其他医疗机构检验结和报告作参考 （）下达申请可根据诊断、其他检与检验结及知识库提出所检验项目建议 7 区域协有关检验申请数据可对照性 检验申请项目与其他医疗机构检验申请项目编码可对照性 008 基 （）申请检验可看病人采健康记录容作病情了参考 （）可以利用病人医疗及健康数据病人制定持续检验计划 8 3 0030 病房检验报告 （有效应用按住院检验项目人次比例计算）统计出近3月达到各级别要检验项目人次数。
计算各级别人次数与全部检验人次数比例。
使用电子化方式传送检验报告 0 3 003 能通磁盘或件导入或看检验结 3 0033 基 能通界面集成等方式检验科室检验报告 3 检验报告关键数据项与致性 3 003 基 （）可获得检验科室报告数据 （）医师工作可历史检验结 （3）检验报告能够给出结参考围及结异常标记 （）看检验报告可获得项目说明 （5）检验报告与申请单可进行关对应 病房检验报告必填项完整性 3 0035 基 （）检验报告全院统医疗数据管理体系 （）报告对多正常参考值项目能够根据检验结和诊断、性别、生理周期等动给出正常结判断与提示 （3）可根据历史检验结绘制趋势图 （）对危急检验结医师、护士能够系统看到 （5）浏览检验报告可以浏览病人重要病历信息； 5 、病房检验报告必填项、常用项完整性 、检验科室检验报告记录与临床看检验结数据记录具备完善数据对照关系 3 0036 （）检验结和报告各阶段状态可实获得 （）对危急检验结能够主动通知（如系统弹窗）医师、护士 6 病房检验报告数据整合性、数据及性 3 0037 （）能够看历史检验结和其他医疗机构检验结（）对危急值通知具有按效管控、按接收人员分级通知、处理记录反馈功能； （3）委托外部机构完成检验结可直接浏览报告结并与检验申请关 （）可根据检验结提示选择临床路径（指南）续诊治方案制定 7 区域协有关机构检验结数据可对照性医疗质量管理相关数据容完整与及性 3 0038 可利用病人医疗机构外医疗及健康信息提出处理建议病人采数据有明显标示可与机构数据进行比较、绘制趋势图等 8 000 病房检申请 （有效应用按住院检项目人次比例计算）统计出近3月达到各科各级别要检项目人次数。
计算各级别人次数与全部检人次数比例。
医师手工下达检申请 0 00 （）计算机单机选择项目打印检申请单 （）可通件传输方式与其他计算机共享数据 00 （）从选择项目产生检申请 （）申请检生成必要医嘱 003 基 （）检申请能以电子化方式传送给医技科室 （）申请能够提示所准备工作等容 3 病房检申请关键数据项与致性 00 （）下达申请可获得检项目信息如适应症、作用、事项等 （）申请能实传送到医技科室 （3）检项目全院统 病房检申请必填项完整性 005 （）检申请数据记录统管理机制 （）开写检申请可以浏览病人重要病历信息； 5 、病房检申请必填项、常用项完整性 、医嘱记录与检申请关键关项目对照； 006 基 （）检申请可利用全院统检安排表动预约 （）形成完整检闭环检执行状态可实看 （3）下达申请医嘱能够针对病人性别、诊断、以往检结等对申请合理性进行动检并提示 （）下达申请可根据临床路径和指南列出所检项目 6 、病房检申请数据据与检科室登记记录相关合逻辑 、临床路径定义检项目编码与检科室项目编码容致性等 007 基 （）能够询历史检结、其他医疗机构检结和报告 （）下达申请可根据诊断、其他检检验结等提出所检项目建议 7 区域医疗协有关检申请数据记录可对照性 008 基 （）可看其他医疗机构检情况、病人采健康记录容 （）可以利用病人医疗及健康数据病人制定持续检计划 8 5 0050 病房检报告 （有效应用按住院检项目人次比例计算）统计出近3月达到各科各级别要检项目人次数。
计算各级别人次数与全部检人次数比例。
手工传送检报告 0 5 005 能通磁盘或件导入或看检报告或检图像 5 0053 基 能通调用检科室系统或界面集成方式医技科室检报告和图像 3 病房检报告关键数据项与致性 5 005 基 （）能医师工作检报告和图像 （）看检报告能够按照项目看说明等 （3）检报告与申请单可进行关对应 病房所看到检报告必填项完整性 5 0055 基 （）检报告全院统医疗数据管理体系 （）报告能够显示测量结对有正常参考值项目能显示参考围及动产生异常标记 （3）对检危急值医师、护士能够系统看到 5 、病房检报告必填项、常用项完整性 、检危急值记录重要完整率等 3检科室报告与病房申请重要项目具备完善数据对照 5 0056 （）检结和报告各阶段状态可实获得 （）报告对有多正常参考值测量项目能够根据测量结和病人年龄、性别、诊断、生理指标等动给出正常结判断与提示 （3）对检危急值能够主动通知（如系统弹窗）医师、护士 6 病房看到检报告记录数据完整性。
检报告记录与上下游数据及性 5 0057 （）对危急值通知具有按效管控、分级通知、反馈功能 （）能够获得、显示其他医疗机构检结、图像等 （3）可根据检报告提示选择临床路径（指南）续诊治方案制定 7 区域协有关检报告数据可对照 5 0058 （）可利用病人医疗机构外检结及健康信息提出处理建议 （）病人采健康记录数据有明显标示 8 6 0060 病房病历记录 （有效应用按出院病人人次比例计算）统计近3月写病历功能达到各级别病历数。
计算各级别病历数与全部出院人次数比例。
医师手工写病历 0 6 006 （）有用计算机写病历 （）病历记录病房能够检与共享 6 006 （）能够有专用软件写入院、体、病程记录、出院记录等病历记录 （）能够获得护士生成病人入出记录 6 0063 用计算机写病历记录能被其他科室共享 3 病房病历记录关键数据项与致性 6 006 基 （）病历记录可按照病历写基规列出基容项目进行结构化存储、有可定义病历格式和选项 （）病历记录能够全院共享 、病房病历记录必填项完整性 、描述性病历主诉、现病史、体格检等容有合理数据量 6 0065 基 （）可定义病历结构与格式支持结构化病历写 （）提供插入检检验结功能 （3）可按照任病历结构化项目进行检 （）病历数据与医嘱等数据全院体化管理 （5）对已由医师确认病历所有修改有完整痕迹记录 （6）写病历限可设置并能提示 （7）电子病历容应存储通用格式可被医院方授权三方调用； （8）历史病历完成数化处理并可并可与其他病历整合 5 、病历修改记录完整性 、病历记录与质控记录具备完善数据对照 6 0066 （）病历具有分块安全控制机制和访问日志 （）有法律认可可靠电子签名 （3）病历写有对写容有智能检与提示功能 （）支持院会诊记录电子处理并能与会诊申请对照。
会诊记录与纳入电子医疗记录体系 6 、病房病历记录常用项完整性 、会诊记录常用项完整性 3、会诊记录、病历记录关系合逻辑性 、病历容术语、描述逻辑合性 6 0067 基 （）能够浏览医疗机构外病历记录容 （）能够接受病案质控见并修改反馈 （3）支持医师院外浏览病历记录 （）可根据病人情况智能推荐模板 7 区域协有关病历数据容可对照性 6 0068 基 （）可进行院病历容与其他医疗机构病历容合检 （）病历写程能够引用机构外医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、病人采健康记录等容 （3）院病历记录容可提供给其他医疗机构浏览浏览具备权限管理、操作记录 8 病房护士 项目序 项目 代码 工作角色 业项目 评价类别 系统功能评价容 功能评分 数据质量评价容 7 000 病房护士 病人管理与评估 （有效应用按出院病人人次比例计算） 统计达到各级别要出院病人人次数并计算各级别出院病人人次数与总病人人次数比例。
手工进行病人管理 0 7 00 输入病人基信息、住院记录作护士地工作记录 7 00 基 病人基信息、住院记录等可提供病房临床医师共享 7 003 基 （）从住院登记处接收病人基信息输入入院评估记录 （）床位、病情信息、病历供其他部门共享 （3）科或出院出科信息系统处理 3 护理评估记录、病人流管理相关关键数据项与致性 7 00 （）病人入、出院、科记录与住院、医师病人基信息衔接。
（）可提示入科基处理流程或有可定义入科处理模版提醒助护士完成常规处理 （3）护理级别系统有明确显示 护理评估记录、病人流管理相关记录必填项完整性 7 005 （）入院评估记录医院统医疗数据管理体系管理 （）具有询既往病历记录数据、检检验结等供评估参考功能 5 护理评估记录、病人流管理相关必填项、常用项完整性； 护理记录与医疗流程上下游相关记录具备完善数据对照 7 006 （）有病人入出出科检、治疗等活动跟踪记录 （）能够询病人院其他部门诊疗活动记录 （3）写入院评估有智能模版 （）可根据病人病情和评估情况对护理级别或护理措施给出建议 6 、病人流管理记录、护理评估记录相关数据完整性、整合性 、护理相关记录与医疗流程上下游数据合逻辑关系 7 007 有利用病人入出记录、病人评估记录等信息进行护理质量分析工具 7 、进入临床路径病人护理相关项目数据完整性与上下游数据记录可对照 、看外部医疗记录护理评估项目与院可对照 7 008 能够获得区域护理质量数据并能够用与科室护理质量进行对比分析处理 8 8 000 医嘱执行 （有效应用按医嘱执行记录数计算） 统计达到各级别要医嘱执行记录数数并计算各级别医嘱执行记录数与总医嘱执行记录数比例。
护士手工写执行单如药品单、输液卡等 0 8 00 （）手工输入医嘱供执行使用 （）地保存医嘱记录数据 8 00 基 （）能够接收医师下达医嘱支持手工增补医嘱 （）医嘱可供药剂科或收费使用 8 003 基 （）每次用药医嘱数据能与药剂科共享用药品准备 （）护士执行医嘱有记录 3 医嘱执行记录关键数据项与致性 8 00 （）医嘱执行记录可供全院共享 （）执行单能够医嘱执行操作产生 医嘱执行记录必填项完整性 8 005 基 （）执行实产生记录 （）全院统管理医嘱、执行记录构成统电子病历容 （3）新医嘱和医嘱变更可及通知护士 5 、医嘱执行记录必填项、常用项完整性 如医嘱执行记录医嘱类别、医嘱项目编码、标采集人等 、护理执行记录与医疗流程上下游相关记录具备完善数据对照 8 006 基 （）医嘱执行程有病人、药品、检验标等机动识别手段进行动核对 （）完成医嘱执行闭环信息记录 （3）对高风险医嘱执行有警示 6 医嘱执行记录数据整合性、数据及性 8 007 （）医嘱执行程能够随了和询医疗机构外部产生历史医疗记录、体征记录 （）有利用医嘱执行记录进行护理质量管理工具 7 无要 8 008 可获得区域医嘱质量相关质量指标并用分析科室护理质量 8 9 0030 护理记录 （有效应用按出院病人人次比例计算） 统计近3月护理记录达到各级别人次数计算各级别人次与总出院人次比例 手工写护理记录手工记录体征数据 0 9 003 （）体征记录用计算机地存储 （）体征记录可打印、绘图无络共享 9 003 有记录护理记录、体征记录系统并能够通计算机络供科室医师共享 9 0033 （）操作能够通界面融合或调用其他系统方式看其检、检验、治疗等数据科室采集体征记录可供其他部门共享 （）有危重病人护理观察记录、护理操作情况等记录 （3）护理记录信息可供医师看 3 病人护理记录关键数据项与致性 9 003 基 （）可通系统嵌方式获得检、检验、治疗等数据 （）对危重病人有合要护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享 病人护理记录必填项完整性 9 0035 基 （）护理记录、体征记录数据医院统医疗数据管理体系 （）生命体征、护理处置可通移动设备动导入相应记录单（移动护理） （3）有护理计划模版护理记录数据可依据护理计划产生 5 护理记录必填项、常用项完整性 护理记录与病历记录相关项目具备完善数据对照 9 0036 基 （）根据护理记录（如病人体征等）有动护理措施提示 （）具有分组安全控制机制和访问日志以保障分组护理信息安全性 （3）有法律认可可靠电子签名 （）系统能够根据体征数据动完成设定护理评估 （5）可以医院统医疗数据管理体系调病人既往护理记录 6 、护理记录与医疗流程相关上下游相关项目数据合逻辑关系 、护理记录电子签名记录、戳记录、护理计划、护理记录完整性等 9 0037 （）护理记录写可询其他医疗机构相关病历数据和知识库数据 （）能够利用护理记录数据进行护理质量分析 （3）护理记录生成与临床路径（指南）相衔接可与医师医嘱紧密结合 7 、不良事件记录完整性 、临床路径定义护理记录项目与护理记录项目有对照 9 0038 基 可获得区域护理质量指标能够结合科室病人护理记录分析护理工作效率、不良事件发生率等护理质量并与区域指标比较 8 门诊医师 项目序 项目代码 工作角色 业项目 评价类别 主要评价容 功能评分 数据质量评价容 0 0300 门诊医师 处方写（有效应用按门诊处方数计算）统计近3月达到各级别功能门诊处方数计算这些门诊处方数与门诊总处方数比例 无门诊电子病历系统医师手写处方 0 0 030 门诊医师 （）地记录处方数据并打印处方 （）可通件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据 0 030 门诊医师 （）能够询科室历史处方记录 （）处方数据科室部共享 0 0303 门诊医师 基 （）能获取挂或分诊病人信息 （）下达处方供药剂科、收费使用 3 处方写关键数据项与致性。
0 030 门诊医师 基 （）处方数据能够全院共享 （）下达处方能关项目获得药物知识如提供药物说明询功能等 （3）处方下达能获得药品剂型、剂量或可供应药品提示 处方必填项完整性 0 0305 门诊医师 基 （）具有针对病人诊断、性别、历史处方、敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合动检功能并给出提示 （）对高危药品使用给予警示 （3）支持医师处方开写权限控制 （）可依据诊断判断传染病情况并通系统上报医政管理部门 5 处方记录必填项、常用项完整性处方记录与医疗流程下游药品配置记录、合理用药检记录相关项目具备完善数据对照 0 0306 门诊医师 基 （）写处方可跟踪既往处方执行情况 （）处方数据能够动作门诊病历容 （3）能够接收到开方医师己处方评结 （）发生药物不良反应能够有记录与上报处理功能 6 、处方数据整合性、及性 、处方记录与处方评记录重要项目数据能够对照。
3、处方开立与药品审核、配置、发药合逻辑关系 0 0307 门诊医师 基 （）下达处方可询到病人机构外医疗记录 （）动根据以往医疗机构外诊治和用药情况动进行医嘱核并给出提示 （3）处方及用药说明可供病人 （）医疗机构共享病人处方信息应包含可靠电子签名 7 区域协有关药品处方、用药记录、诊断等数据可对照 0 0308 门诊医师 基 能获取病人全生命周期信息并能够进行集展示包括机构外医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、病人采健康信息（如健康记录、可穿戴设备数据）等； 8 0300 门诊医师 门诊检验申请（有效应用按门诊检验项目人次比例计算）统计近3月门诊申请各项检验所达到相应级别人次数计算各级别功能实现人次与总检验人次比例 医师手工下达检验申请 0 030 门诊医师 可从科室共享选择项目产生检验申请 0303 门诊医师 基 （）检验申请能传送给医技科室 （）下达申请有多科室公用项目支持 3 门诊检验申请关键数据项与致性 030 门诊医师 （）下达申请可获得与项目关适应症、标采集、检义等信息 （）有全院统检验项目 门诊检验申请必填项完整性 0305 门诊医师 （）检验申请数据全院统管理 （）有全院统检验标并申请使用 （3）下达检验申请单能询临床医疗记录 5 、门诊检验申请必填项、常用项完整性 、门诊检验申请记录与检验科室相关登记记录具备完善数据对照 0306 门诊医师 基 （）形成完整检验闭环检验申请、标情况能够随跟踪 （）能够针对病人性别、诊断、以往检验申请与结等进行申请合理性动审核并针对问题申请给出提示 6 、门诊检验申请记录项目完整性 、检验申请记录与医疗流程上下游相关记录有关项目合乎逻辑关系 0307 门诊医师 （）申请检验能够询历史检验结、其他医疗机构检验结和报告 （）具有适用门诊疾病诊断知识库提供诊断辅助检验方案 7 区域协有关检验申请记录与外部检验登记数据记录相关项目可对照性 0308 门诊医师 （）可看病人采健康记录容 （）可以利用病人医疗及健康数据病人制定持续检验计划 8 03030 门诊医师 门诊检验报告（有效应用按门诊检验项目人次比例计算）统计近3月门诊各项检验报告所达到相应级别人次数计算各级别功能实现人次与总检验人次比例 使用电子化方式传送检验报告 0 0303 门诊医师 可计算机询到检验结但限或利用件或移动存储设备获取检验结人工导入 0303 门诊医师 （）有供全科共享检验报告记录系统 （）检验结数据通件或移动存储设备导入但可科室共享 03033 门诊医师 基 能医技科室检验报告工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统 3 门诊医师看到检验报告关键数据项与致性 0303 门诊医师 基 （）能够门诊医师工作环境检验报告 （）医师工作可历史检验结 （3）能够给出结参考围及结异常标记 （）看检验报告可获得项目说明 （5）检验报告与申请单可进行关对应 门诊检验报告必填项完整性 03035 门诊医师 基 （）报告对多正常参考值项目能够根据检验结和诊断、性别、生理指标等动给出正常结判断与提示 （）可根据历史检验结绘制趋势图 （3）对危急检验结门诊医师能够系统看到 5 、门诊检验报告必填项、常用项完整性 、门诊检验报告与检验科室报告数据相关项目具备完善数据对照 03036 门诊医师 （）可随跟踪检验进展情况和结 （）对危急检验结能够主动通知（如系统弹窗）医师、护士 6 、门诊检验报告相关数据完整性 、门诊危急值报告处理与检验报告记录合逻辑关系 03037 门诊医师 基 （）能够对比历史检验结和其他医疗机构检验结 （）对危急值通知具有按效管控、按接收人员分级通知、处理记录反馈功能； （3）委托外部机构完成检验结可直接浏览报告结并与检验申请关 7 、区域协有关检验报告数据可对照性 、门诊看到其他医疗机构检验报告项目与院检验项目有对照 03038 门诊医师 基 可利用病人医疗机构外医疗及健康信息提出处理建议病人采数据有明显标示可与机构数据进行比较、绘制趋势图等 8 3 0300 门诊医师 门诊检申请（有效应用按门诊检项目人次比例计算）统计近3月门诊申请各项检所达到相应级别人次数计算各级别功能实现人次与总检人次比例 医师手工下达检申请 0 3 030 门诊医师 从科室预定选择项目产生检申请 3 0303 门诊医师 ()下达申请能够调用科室产生病情摘要 ()检申请能传送给医技科室 3 门诊检申请关键数据项与致性 3 030 门诊医师 （）下达申请能获得其他部门病情摘要、诊断具有检适应症、作用、事项询功能 （）检申请能实传送给相关科室 （3）检项目全院统 门诊检申请必填项完整性 3 0305 门诊医师 （）检申请数据全院统管理 （）开写检申请可以浏览病人重要病历信息； 5 、门诊检申请必填项、常用项完整性 、门诊检申请记录与检科室登记记录具备完善数据对照 3 0306 门诊医师 基 （）申请可随跟踪检进展情况 （）检申请可利用全院统检安排表动预约 （3）下达申请能够针对病人性别、诊断、以往检结等对申请合理性进行动检并提示 6 、门诊检申请记录常用项完整性 、门诊检申请记录与检科室登记记录相关记录合逻辑关系 3 0307 门诊医师 （）申请检能够询历史检结、其他医疗机构检结和报告 （）下达申请可根据诊断及知识库提出所检项目建议 7 区域协有关数据可对照性 3 0308 门诊医师 （）可利用其他医疗机构检开写情况、病人采健康记录容作检申请开写参考依据 （）可以利用病人医疗及健康数据病人制定持续检计划 8 03050 门诊医师 门诊检报告（有效应用按门诊检项目人次比例计算）统计近3月门诊各项检报告所达到相应级别人次数计算各级别功能实现人次与总检人次比例 手工传送检报告 0 0305 门诊医师 能够用计算机检报告但数据件或移动存储设备方式 0305 门诊医师 （）计算机可检报告或图像数据件或移动存储设备导入 （）检报告或图像科室保存并共享 03053 门诊医师 能通络利用界面集成或调用检科室工具方式医技科室检报告或图像 3 门诊检报告关键数据项与致性 0305 门诊医师 基 （）可通系统嵌方式检报告和图像信息 （）看检报告可以按照项目询结说明信息 （3）检报告与申请单可进行关对应 门诊检报告必填项完整性 03055 门诊医师 基 （）检报告和图像全院统管理数据 （）报告能够显示测量结对有正常参考值项目能显示参考围及动产生异常标记 （3）对检危急值门诊医师能够系统看到 5 、门诊检报告必填项、常用项完整性 、门诊医师看到检报告记录与申请单、检科室记录相关项目应具备完善数据对照 03056 门诊医师 （）医师工作能够跟踪检程和结 （）报告对有多正常参考值测量项目能够根据测量结和病人年龄、性别、诊断、生理指标等动给出正常结判断与提示 （3）对检危急值能够主动通知（如系统弹窗）医师、护士 6 、门诊检报告记录相关数据完整性 、门诊医师看到报告记录与检科室记录相关应合医疗流程逻辑关系 03057 门诊医师 基 （）能够对比历史检结和其他医疗机构检结 （）对危急值通知具有按效管控、分级通知、反馈功能 （3）具有对检结进行判断并按照诊疗指南或知识库提示续诊疗工作 7 区域协检报告记录应与院相关数据可对照 03058 门诊医师 基 （）可利用病人医疗机构外检结及健康信息提出处理建议 （）病人采健康记录数据有明显标示 8 5 03060 门诊医师 门诊病历记录（有效应用按门诊人次数计算）统计近3月写门诊病历功能达到各级别门诊人次数。
医师手工写病历 0 5 0306 门诊医师 （）门诊病历记录保存地 （）门诊病历记录可通件、移动存储设备方式供他人使用 5 0306 门诊医师 （）有专用软件写门诊病历记录并可以科室共享 （）写病历可调用挂和科护士预诊采集数据 5 03063 门诊医师 （）写病历记录可供其他部门共享 （）写病历可通界面集成或调用其他系统模块方式检、检验信息 3 门诊病历关键数据项与致性 5 0306 门诊医师 基 （）门诊病历记录可按照病历写基规列出基容项目进行结构化存储、有可定义病历格式和选项 （）门诊病历记录能够全院共享 重考察门诊病历必填项完整性是否涵盖主诉、现病史、既往史、体、诊断、处理见等容 5 03065 门诊医师 基 （）能提供插入检检验结功能 （）可对门诊病历容检 （3）病历数据与处方、检报告等数据全院体化管理 （）历史病历（包括住院或门诊纸质病历）完成数化、可并能够与其他病历整合 （5）对已提交病历能动记录、保存病历记录所有修改痕迹 5 、门诊病历必填项、常用项完整性 、门诊病历记录描述容满足合理性数据量。
5 03066 门诊医师 （）门诊病历具有安全控制机制分科室访问权限机制和日志 （）有法律认可可靠电子签名 （3）可根据诊断、性别、年龄等动定义病历结构和格式 6 病历建立与写相关记录合医疗程逻辑关系 5 03067 门诊医师 基 （）能够浏览医疗机构外病历记录容 （）能够按照诊疗指南进行病历写容提示 （3）病历写有对写容有智能检与提示功能 （）可根据病人情况智能推荐模板 （5）支持病人院外浏览人门诊病历记录具备授权控制并有完整浏览记录 7 区域协门诊所看到院外病历能够与就诊病人有准确关 5 03068 门诊医师 基 （）可进行院病历容与其他医疗机构病历容合检 （）病历写程能够引用机构外医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、病人采健康记录等容 （3）院病历记录容可提供给其他医疗机构浏览浏览具备权限管理、操作记录 8 检科室 围主要评估针对病人进行各种检所对应信息系统功能与应用情况。
所考察容包括由专门检科室开展项目、临床专科开展要出具检报告项目。
具体检类别如放射、超声、窥镜、核医学等各类医学影像检心电图、脑电图等各类电生理检各专科针对口腔、眼耳鼻喉、妇产、心脏、神、呼吸等各方面进行出具报告检。
病理检申请、报告、图像处理也纳入角色各项目评价但病理标管理纳入检验科室角色标管理项目评价。
项目序 项目 代码 工作角色 业项目 项目类别 系统功能评价容 功能评分 数据质量评价容 6 000 检科室 申请与预约 （有效应用按总检项目人次比例计算） 统计近3月接收与处理申请预约达到各级别功能人次数计算与总检人次数比例 用计算机进行预约登记 0 6 00 （）地登记检病人情况代替登记 （）登记记录可导出供续处理应用 6 00 基 科室部应用检预约与登记系统数据仅科室部共享 6 003 基 （）检项目清单可供门诊、病房等临床科室共享 （）可获取门诊、病房申请 3 检科室接收申请记录关键数据项与致性 6 00 （）可根据检容生成事项 （）检安排数据可被全院询 检申请记录与预约安排记录必填项完整性 6 005 （）检安排表能够提供全院共享并能够及进行步 （）各临床科室能依据检安排表进行预约预约结可全院共享 （3）有动安排检规则能够提供默认检安排 5 、检申请记录必填项、常用项完整性 、检系统检申请记录与电子病历系统检申请记录具备完善数据对照 6 006 （）能够实掌握病人其他检和治疗部门状态 （）可结合其他部门检、治疗安排智能提示检安排冲突并给出提示 6 检申请记录与医疗流畅上下游相关记录是相关数据应合逻辑关系 6 007 基 （）支持获取医疗机构以外检申请并能够进行病人对照、诊疗项目对照 （）提供根据院、外历史检安排情况进行是否检提示功能 （3）有根据部门检预约、等候、执行检进行部门效率分析工具 （）病人可院外看申请单状态可通知病人预约、检事项等； 7 区域协有关检申请记录数据可对照 6 008 （）可获取区域类型检预约安排相关指标 （）能够根据病人检项目分布、区域效率情况分析部门效率 8 7 000 检记录 （有效应用按总检项目人次比例计算） 统计近3月检记录处理达到各级别功能人次数计算与总检人次数比例 手工进行检程记录 0 7 00 （）检记录使用单机系统处理并保存地 （）能导出数据供他人使用 7 00 基 有科室围检管理系统信息仅科室使用 7 003 （）记录检结程能够看临床申请信息确保结与申请、病人准确对应 （）具有连接检设备采集数据功能 （3）能够提供检数据和图像访问与询工具或能够其他系统提供界面集成环境 3 检记录关键数据项与致性 7 00 （）所记录检数据、检图像供全院共享 （）有供全院应用检数据或图像访问与显示工具 检记录必填项完整性 7 005 （）检结、检图像全院有统管理机制 （）可以长期存储记录 5 、检记录必填项、常用项完整性 、检记录与检申请相关数据项具备完善数据对照 7 006 基 （）检数据产生程有状态记录并有询和跟踪工具 （）检全程数据记录具有防止病人、检数据、图像不对应动核处理 （3）记录检测量值具有基选择或动判断提示功能包括各种测量值合理围、释说明合理词汇围等 6 检记录与医疗流程上下游相关数据记录项合逻辑关系 7 007 （）能够获取医院外部检数据和检状态并进行记录科室检记录和状态可传给外部系统使用 （）具有针对检记录病人识别和防止数据对照差错规则与工具 （3）检等候程可通知病人检顺序、等候人数、预计检等信息； 7 无要 7 008 有针对检记录数据完整性、数据记录管理等质量控制工具 8 8 0030 检报告 （有效应用按总检项目人次比例计算） 统计近3月检报告处理达到各级别功能人次数计算与总检人次数比例 手工写报告 0 8 003 基 （）手工输入检报告并保存地 （）检报告能通件或移动存储设备导出数据供他人使用 8 003 （）报告写可引用检登记记录、检记录数据容 （）报告诊断可与科室检登记共享 8 0033 （）检报告可供临床科室或其他部门共享 （）检报告能够与检图像关 3 检报告记录关键数据项与致性 8 003 （）检报告有初步结构化能够区分检所见与检结 （）检报告能够全院共享 检报告记录必填项完整性 8 0035 （）检报告容有可定义格式与模板 （）写报告可根据项目、诊断提供选择模板 5 、检报告记录必填项、常用项完整性 、检报告与上游相关记录项目具备完善数据对照 8 0036 （）报告写环境有询与引用临床信息、其他部门信息工具 （）具有法律认可可靠电子签名 （3）检报告有安全控制机制与访问日志 6 检报告记录与医疗流程上下游相关数据记录有段记录合逻辑关系 8 0037 基 （）能够报告写询其他医疗机构检结 （）支持将医院外部申请报告传送回申请者 （3）写报告程有智能提示有智能化词汇控制 （）支持病人院外浏览人检报告具备授权控制并有完整浏览记录 7 区域协有关检报告数据可对照 8 0038 基 （）有对检报告容规性管理控制 （）能够获取区域检报告检阳性率等质控指标并有将科室指标与对比工具 8 9 000 检图象（有效应用按有图象结检项目人次比例计算） 统计近3月检图象采集与处理达到各级别功能人次数计算与有图象结检项目人次数比例 系统不能够获取数化图像 0 9 00 （）有检设备附带工作获取图像但仅单机记录 （）图像可以通件或移动存储设备方式导出 9 00 （）可通络获取检设备图像 （）图像数据能够科室系统保存并共享 （3）检图像能够与科室预约与登记数据对照 9 003 （）检图像能够供门诊或病房共享 （）检图像可与门诊或住院申请、病人基信息对照 （3）具有检工作清单 （）能提供图像浏览工具供其他系统进行界面集成 3 重考察检图像相关关键数据项与致性如检工作单与检申请序关比例等 9 00 基 （）检图像供全院共享有合标准图像访问体系 （）能够调整图像灰阶等参数并记录 检图像记录相关必填项完整性 9 005 基 （）建立全院统图像存储体系 （）支持合标准图像显示终端访问图像数据 （3）有完整数据访问控制体系支持指定用户、指定病人、指定检访问控制 （）具有图像质控功能并有记录 5 、检图像记录相关必填项、常用项完整性 、检程登记产生记录与影像设备产生记录具备完善数据对照 9 006 基 （）图像产生程、图像质控、图像重现有跟踪与管理 （）提供图像释说明记录并能够与临床科室共享 （3）历史图像完成数化处理并能够与其他图像整合 6 检图像记录与上下游相关记录合逻辑关系 9 007 （）支持其他医院图像引入院部影像系统院图像可通络和标准访问接口提供给其他医院使用 （）支持病人院外浏览人检图像具备授权控制并有完整浏览记录 7 区域协影像检有关病人、检容相关数据有可对照性 9 008 参加区域检科室影像质量评价并有记录 8 检验处理 围医院各种利用病人体取出标进行分析检。
包括血液学、免疫、生化等各种类型检验各种床旁（如床旁血糖、血气分析等）检验。
病理检标处理纳入角色评价。
项目序 项目 代码 工作角色 业项目 评价类别 系统功能评价容 功能评分 数据质量评价容 0 0500 检验处理 标处理 （有效应用按总检验项目人次比例计算） 统计近3月检验标处理达到各级别功能人次数计算与总检验人次数比例 用计算机登记 0 0 050 （）实验室接收检验标地计算机登记 （）登记数据可以件或移动存储设备方式导出 0 050 （）接收标贴条码供实验室共享数据有标重处理 （）可实现标登记并用实验室管理 0 0503 （）检验标采集依据申请数据 （）使用机方式标识标 （3）标实验室检验程各环节有记录 3 标记录关键数据项与致性 0 050 （）临床科室有与实验室共享标并具有与项目关采集要提示与说明 （）实验室与临床科室共享标数据 （3）标采集和检验全程记录并全院共享 标记录必填项完整性 0 0505 （）标、标采集记录等数据医院统管理 （）标采集可根据检验知识库进行标类型、病人关、采集要等核对防止标差错 （3）对接收到不合格标有记录 5 、标记录必填项、常用项完整性 、标记录与检验申请记录相关项目具备完善数据对照 0 0506 基 （）标采集、传送及交接状态可获得并能够供实验室、临床科室共享 （）能够提供与病人用药、生理周期、检验项目等相关动核对避免获得不恰当标 （3）对不合格标能够反馈给采集部门并有说明 6 、标传送记录完整性 、检验申请记录与标处理相关记录项目合医疗处理流程逻辑关系 0 0507 基 （）支持获取医疗机构以外检验申请并能够接收这些申请对应标 （）病人可院外询人待检项目并有访问管控措施 （3）可通知病人标采集、事项等； 7 区域协检验标传送有关数据病人标识应可对照 0 0508 基 （）具有统计分析标采集到接收记录并依据数据进行质量管理分析与控制 （）可获得区域标质量管理指标并用与实验室质量数据进行对比分析 8 0500 检验结记录（有效应用按总检验项目人次比例计算） 统计近3月检验结记录达到各级别功能人次数计算与总检验人次数比例 用计算机记录 0 050 基 （）手工输入检验结或用计算机采集检验数据 （）数据地记录代替手工登记 050 基 （）计算机系统能够从检验仪器获得检验数据 （）检验结实验室共享 0503 （）检验结能够传送给临床科室 （）有动判断检验正常值、提示正常值围功能 （3）检验系统提供展现检验结工具供其他系统进行界面集成或直接调用 3 检验结记录关键数据项与致性 050 基 （）检验结可供全院共享可医院其他系统提供检验数据接口 （）出现危急检验结能够向临床系统发出及警示 （3）对支持双向数据交换仪器实现双向数据交换 检验结记录必填项完整性 0505 （）检验结作医院整体医疗数据管理体系容 （）检验结可按项目进行结构化数据记录 （3）有实验室质控记录 5 、检验结记录必填项、常用项完整性 、检验结记录与上下游流程记录具备完善数据对照 0506 （）检验结产生程可随监控状态能够及通知临床科室 （）有结合临床诊断、药物使用、检验结数据进行结核对分析知识库并能够提供相关提示 6 检验结记录与上下游相关记录项合医疗程逻辑关系 0507 （）检验结数据记录可区分院与外院检验 （）有完整实验室质控记录 7 区域协检验记录有关数据病人、检验项目、标数据可对照 0508 可获得区域检验质控指标并能够用与实验室质控指标对比 8 05030 报告生成 （有效应用按总检验项目人次比例计算） 统计近3月检验报告处理达到各级别功能人次数计算与总检验人次数比例 手工写报告 0 0503 （）输入数据地产生报告单 （）可用件或移动存储设备方式导出检验报告 0503 基 （）能根据检验仪器采集数据动形成报告 （）产生报告单检验科共享 05033 基 （）检验报告供其他部门共享 （）检验报告有参考围提示 （3）检验报告能够与临床检验申请动对应 3 检验报告记录关键数据项与致性 0503 （）报告数据可供全院使用 （）审核报告可询病人历史检验结 （3）发出报告异常检验结标识 （）检验报告包括必要数值、曲线、图像 检验报告记录必填项完整性 05035 基 （）检验报告纳入全院统数据管理体系 （）报告审核能动显示病人项目历史检验结作参考 5 、检验报告记录必填项、常用项完整性 、检验报告记录与医疗流程上下游相关记录关项目具备完善数据对照 05036 基 （）检验审核、结状态能够与临床共享 （）检验标接收、分析、审核等程有完整记录并能够闭环监控 （3）报告审核可动显示病人历史检验结和其他相关结供分析 6 检验报告记录与医疗流程上下游相关记录关系合医疗程逻辑 05037 基 （）支持将外院检验申请报告传送回申请者 （）能够根据检验结、历史检验情况动进行报告是否要人工审核判断可根据性别、年龄、诊断、历史检验结等情况动给出检验结性质判断 （3）支持病人院外浏览人检验报告具备授权控制并有完整浏览记录 7 区域协检验报告有关数据与外部机构具有可对照性 05038 基 可获得区域检验报告质量指标数据并与实验室阳性率、重复检验率、质控等质量指标进行对比分析 8 治疗信息处理 围医院开展各种要持续多次重复执行专科检。
主要包括透析、康复、放射治疗、针灸、推拿等项目部分临床科室有计划执行持续或要多次重复执行专门治疗项目但不包括药物治疗（如化疗、输液、射等）、外科换药、要进入手术室手术治疗。
项目序 项目 代码 工作角色 业项目 项目类别 系统功能评价容 功能评分 数据质量评价容 3 0600 治疗信息处理 般治疗记录（有效应用按治疗项目人次比例计算） 统计近3月各项治疗记录处理达到各级别功能人次数计算与总治疗人次数比例 用计算机登记和记录 0 3 060 （）治疗科室使用计算机记录治疗申请、预约或治疗记录数据 （）治疗相关信息可通件、移动存储设备方式提供其他系统共享 3 060 （）治疗科室有部门治疗登记记录系统 （）申请、治疗记录等数据科室能够共享 3 0603 （）治疗安排表可供其他部门询共享 （）治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室共享 （3）可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用 3 般治疗记录关键数据项与致性 3 060 （）治疗安排信息可被全院询 （）治疗记录数据可供全院访问有数据交换接口 般治疗记录必填项完整性 3 0605 基 （）有每次治疗登记或执行记录容包括、项目等 （）治疗记录纳入全院统医疗档案体系 （3）治疗程评估有记录 5 、般治疗记录必填项、常用项完整性 、治疗记录能够医疗流程相关记录具备完善数据对照 3 0606 基 （）治疗程各环节有记录、可监控 （）治疗评估能够利用检验、检数据 （3）对高风险治疗有警示和必要核 （）可根据评估结对治疗方案动给出建议 6 、般治疗预约记录完整性 、般治疗相关记录记录合医疗程逻辑关系 3 0607 基 （）可接收医疗机构外部治疗申请并能够将治疗记录传送回申请者 （）支持病人院外浏览人治疗计划与安排 7 区域协治疗记录有关数据病人、治疗项目可对照 3 0608 基 能够获得区域治疗科室数量、质量指标并能够用与科室数质量指标对比 8 0600 手术预约与登记 （有效应用按手术台次计算） 统计手术预约与登记达到各级别功能科室数计算与全部手术科室数比例 手工登记安排 0 060 （）手术室使用计算机记录手术安排 （）数据可通件或移动存储设备方式导出 060 （）手术室登记手术安排信息供手术室其他环节使用 （）术能够校正申请安排记录信息 （3）有已定义手术名称表 0603 （）临床科室申请手术 （）手术室安排信息与其他部门共享 （3）手术室与临床科室能共享手术名称、编码信息 3 手术记录关键数据项与致性 060 （）手术申请与安排记录供全院使用 （）支持麻醉医师看手术安排记录并支持麻醉相关信息修正完善 （3）能够提供手术准备、材准备清单 （）有全院统手术名称表、手术编码 手术记录必填项完整性 0605 （）手术记录数据与手术安排衔接成医院统医疗记录管理体系容 （）提供机手段标识病人并提示部位、术式、麻醉方式信息 （3）实现手术分级管理具有针对手术医师权限控制 5 、手术记录必填项、常用项完整性 、手术申请记录与相关记录病人、手术具备完善数据对照 0606 基 （）具有对手术全程状态记录及院显示功能 （）手术程信息、手术物品清与核对数据成手术记录容 （3）根据检、检验结、病人评估信息和知识库对高风险手术能给出警示 （）对术前档有完整性检并对问题给出提示 6 、手术记录完整性 、手术记录与相关上下游记录合医疗程逻辑 0607 （）能够获取病人其他医院手术记录信息 （）手术记录结可供其他医院使用 （3）有病人对照功能 （）可告知病人属手术进行状态等信息 7 区域协医疗病历记录有关手术信息病人、手术项目能够与院对照 0608 能够获得区域手术分级信息以及难、数量指标、质量指标并用与院手术难与数量、质量指标对比 8 5 06030 麻醉信息 （实现比例手术台次计算） 统计近3月麻醉记录达到各级别功能台次数计算与总台次数比例 手工记录并绘制麻醉记录单 0 5 0603 （）各手术单独记录麻醉及监护体征数据生成麻醉记录单 （）麻醉记录单可通移动存储设备或件方式导出供其他计算机使用 5 0603 （）麻醉机、各种监护仪等仪器使用计算机动采集和记录 （）麻醉记录单数据通络手术室共享 5 06033 （）麻醉记录数据可供手术科室共享 （）提供麻醉记录单看工具供其他系统进行界面集成 （3）能够记录术用药情况并麻醉记录单体现 3 麻醉记录关键数据项与致性 5 0603 基 （）麻醉记录供全院共享提供其他系统数据接口 （）可提供种以上动风险评分功能 麻醉记录必填项完整性 5 06035 基 （）麻醉记录数据纳入医院整体医疗记录 （）能够判断麻醉程出现非正常监测参数并麻醉记录单和相关图表显示 5 、麻醉记录必填项、常用项完整性 、麻醉记录与相关手术记录具备完善数据对照 5 06036 基 （）麻醉程重要信息可全程进行记录和显示 （）麻醉程出现危急生理参数根据知识库进行动判断并给出提示 6 麻醉记录与相关记录合医疗程逻辑关系 5 06037 可获得其他医院病历麻醉记录信息并用术前访视与风险评估参考 7 区域医疗外部病历麻醉记录病人、麻醉方法信息能够与院相应记录对照 5 06038 能够获得区域麻醉质量控制指标并用与院麻醉质量进行对比分析 8 6 0600 监护数据（有效应用按监护仪估算） 统计达到各级别监护数据处理监护仪数量计算与用总监护仪台数比例 手工记录并绘制、写监护记录 0 6 060 监护仪数据可传输给心数据可用件或移动存储设备方式导出 6 060 （）能够连续记录监护设备产生主要生命体征数据 （）数据监护室存储有心监控系统 6 0603 （）监护系统能够提供数据显示界面供其他系统集成 （）监护程异常情况能够记录并报警 3 监护记录关键数据项与致性 6 060 （）监护系统提供数据接口能够将数据传送给全院应用 （）能够提供种以上风险评分功能 监护记录必填项完整性 6 0605 （）监护数据纳入医院医疗记录统管理 （）监护获得生理参数能够用动评分计算处理根据知识库提供评估分析并给出警示 5 、监护记录必填项、常用项完整性 、监护记录与相关医疗记录具备完善数据对照 6 0606 基 具有根据体征数据与药物治疗、检验结数据进行监测结分析知识库 6 监护记录与相关医疗记录项目合医疗程逻辑 6 0607 （）有完善各类急救检、检验、治疗申请、执行记录能够对急救程各节进行质控与分析 （）监护数据能够用完善诊疗指南 7 区域医疗外部医疗机构电子病历记录病人、监护项目容可与院相应信息可对照 6 0608 能够获取区域重症监护质量指标并与院重症病人质量指标进行对比分析 8 医疗保障 项目序 项目 代码 工作角色 业项目 项目类别 系统功能评价容 功能评分 数据质量评价容 7 0700 医疗保障 血液准备 （有效应用按输血人次比例计算） 统计近3月血液准备处理达到级别功能输血人次数计算与总输血人次比例。
手工记录血液 0 7 070 （）使用计算机记录血液、类型和可保障情况 （）数据通件或移动存储设备方式共享 7 070 计算机记录血液、库存情况可通络供血液保障科室配血、发放使用 7 0703 （）具有血液 （）有血液询工具供临床科室共享信息 3 血液记录关键数据项与致性 7 070 （）库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享 （）血库能够询和统计住院病人血型分布情况 血液库存记录必填项完整性 7 0705 （）具有根据住院病人或手术病人血型分布情况提供配置血液库存知识库和处理工具 （）应备血前进行用血相关档审核并给出提示 5 、血液库存记录必填项、常用项完整性 、血液库存记录与血液发放记录相关项目具备完善数据对照 7 0706 血液记录全程可跟踪管理包括血液预订、接收、入库、储存、出库等 6 、血液库存记录项目完整性 、血液库存记录与医疗相关记录项目合医疗程逻辑关系 7 0707 基 （）能够与机构外部血液机构交换和共享血液信息 （）可按照住院病人情况动态调整库存血液配置或根据血液配置提示临床科室适当调整手术安排 7 血液供应单位与医院血库血液记录关键数据项可对照 7 0708 基 可获得区域血液使用围、损失指标可结合医院病种、手术信息进行院血液使用围、损失率管理 8 8 0700 配血与用血 （有效应用按输血人次比例计算） 统计近3月配血处理达到级别功能输血人次数计算与总输血人次比例。
手工记录配血情况 0 8 070 （）使用计算机记录配血与血液使用、输血反应数据 （）可通移动存储设备或件方式导出并共享数据 8 070 （）血库输入用血、配血数据、用血记录、输血反应数据 （）整血库各环节共享数据 8 0703 （）临床用血申请与血库共享 （）配血情况、用血记录可供临床科室询 3 配血记录关键数据项与致性 8 070 基 （）配血程有完整记录 （）临床申请用血、血库配血可共享病人用血相关配血检验信息 配血记录必填项完整性 8 0705 （）配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统医疗记录系统 （）能够询到临床医疗数据、检与检验数据 5 、配血记录与用血记录必填项、常用项完整性 、配血记录与用血记录相关项目具备完善数据对照 8 0706 基 （）用血整程有完整记录 （）系统各环节有根据病人体征、基情况、检验结、诊断等进行用血安全检监控环节出现不合安全条件动给出警示 6 配血记录与用血记录相关项目合医疗程逻辑关系 8 0707 （）支持与其他相关医疗机构交换血液使用、输血反应数据用进行机构输血质量管理 （）出现输血不良事件能追溯到院相供血者血液其他使用记录或库存记录 7 区域协医疗病历输血记录有关数据项可对照 8 0708 可获得区域血液使用质量管理指标可结合医院病种、手术信息进行院血液使用质量管理 8 9 07030 门诊药品调剂 （有效应用按处方数人次比例计算） 统计近3月门诊处方处理达到级别功能处方数计算与总处方数比例 手工处理处方 0 9 0703 基 （）使用计算机单机管理处方数据 （）数据通件或移动存储设备方式共享 9 0703 基 （）有门诊药房部门级处方管理系统手工向计算机输入处方 （）药房调剂、配药、事核等工作可通络共享数据 9 07033 基 （）可共享门诊医师处方数据 （）有核处方剂量、给药方式与是否致并提示功能 3 门诊药品调剂记录关键数据项与致性 9 0703 基 （）有统药品 （）可获得门诊、其他部门处方数据 （3）能够获得病人基情况、体征、药敏数据 （）有发药记录 门诊药品调剂记录必填项完整性 9 07035 基 （）能从全院统医疗记录获得门诊处方记录 （）有完善药品使用核处理功能 （3）有药品使用管理记录支持药品分级管理 （）能够实进行药物、药物与诊断检 （5）具有处方评价抽、记录工具抽发现不合理用药能够记录 5 、门诊药品调剂记录必填项、常用项完整性 、门诊处方调配记录与处方记录重要关项目具备完善数据对照 9 07036 基 （）能够跟踪病人治疗周期药品使用情况能够调取既往药品使用数据进行药品使用核 （）药品知识库能够全面对药品使用进行检与提示 （3）处方评价结能够通络传输给开方医师 6 、门诊药品调剂记相关项目完整性 、门诊配药记录与处方、审核相关记录项合医疗程逻辑关系 9 07037 基 能够处理外院处方具有与其他相关医院共享电子处方功能 7 区域协与外部有交换（外购或外院处方）门诊处方记录相关项目对病人、药品等信息可对照 9 07038 基 能够获得区域处方质量控制指标能够用管理院处方合格率、抗菌药物使用等相关合理用药指标 8 30 0700 病房药品配置（有效应用按出院病人人次比例计算） 统计近3月住院药疗医嘱处理达到各级别功能病人数计算与期总出院病人比例。
手工处理住院药品准备信息 0 30 070 基 （）使用计算机记录药品配置与调剂情况 （）可导出数据供其他系统使用 30 070 基 输入医嘱、发药记录可供药剂科进行药品核、统计等工作使用 30 0703 基 （）可接收病房医嘱、处方 （）可临床提供统药品、药剂科可供药目录 （3）具有用药检功能 3 病房药品配置记录关键数据项与致性 30 070 基 （）病房药品信息可供全院共享（、可供药目录、药品使用说明等） （）药品准备（集摆药、配液等）程有记录 病房药品配置记录必填项完整性 30 0705 基 （）药品准备与发药记录纳入全院医疗记录体系 （）可支持药品单品或单次包装并印刷条形码等机核对标识 （3）具有对药物治疗医嘱进行抽与进行处方评价记录工具对发现不合理用药能够记录； 5 、病房药品配置记录必填项、常用项完整性 、病房药房配药记录与相关医嘱、执行记录重要关项目具备完善数据对照 30 0706 基 （）药品准备与使用程纳入闭环监控数据汇总可管理 （）药品检能够利用诊断、检验结结合知识库提供比较全面核与提示 （3）处方评价结能够反馈给临床医师 6 病房药品配置记录与上下游相关记录相合医疗流程逻辑关系 30 0707 （）用药不良反应能够与院外管理机构沟通 （）出院带药处方数据能够提供给外部医疗机构 （3）住院药品配置能够参考住院前药品使用情况 （）对用药不良反应可记录并能够将其作知识更新知识库 （5）能够根据临床路径（指南）进行药品准备 7 区域协病历记录住院用药有关数据与医院相关数据项可对照 30 0708 能够获得区域医嘱质量或处方评质量指标能够用管理院医嘱合格率、抗菌药物使用等相关合理用药指标 8 病历管理 项目序 项目代码 工作角色 业项目 评价类别 主要评价容 功能评分 数据质量评价容 3 0800 病历管理 病历质量控制（实现出院病人人次比例计算）统计近3月达到各级别功能处理病历数计算与总出院病人病历数比例 手工进行病历质量管理 0 3 080 （）有单机病历质量控制记录 （）用导出数据件或共享介质方式部门部交换信息 3 080 （）能实现终末病案质量管理并有记录 （）质控记录数据能够病案管理部门通络共享 （3）质控结数据可导出并与其他医师或管理部门交换 3 0803 （）能够通信息系统获取病房医疗数据用病历质控 （）有可定义病历质控项目并用病历质控记录 3 病历质控记录相关关键数据项与致性 3 080 基 （）具有看各阶段病历完成功能 （）质控结通信息系统与医师、管理部门交换 （3）可实现程质量控制 病历质控记录必填项完整性 3 0805 基 （）系统能够根据不专科病历、诊断等选择差别化质量控制项目进行病历质控 （）能够记录病历容缺陷并对限、规定必须写病案容进行动判断处理生成相应质控记录 （3）质控结能反馈给相应病历写医师和管理者 （）出院有对病案首页容进行质量核功能 （5）能够记录各级责任医师 5 、病历质控记录必填项、常用项完整性 、病历质控记录与病历记录相关项目具备完善数据对照 3 0806 基 （）实现病案质控闭环管理支持病案修改程状态监控 （）具有对按照质控修改病历容进行追踪检功能 （3）病案首页各项容生成程有合质量管理规动检与提示功能 6 病历质控记录相关事件记录合病历管理程逻辑关系 3 0807 基 （）支持对跨医疗机构病历信息功能病历质控人员对院病历质控提供全面病历信息 （）支持病历写程进行完整病历质量动核实现运行病历及终末病历动核； 7 用院病历质控参考医体外院病历记录与病人标识可对照 3 0808 基 支持获取区域病案质量信息进行病案质量比较 8 3 0800 电子病历档应用 无要 0 3 080 单机存储病历数据有管控制与措施 3 080 （）病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方有授权管理访问控制机制病人医及管理人员有按规则授权管理访问控制 （）病人电子病历系统具有唯识别标识 3 0803 （）病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方有分级访问控制机制可以按照使用部门部等级划分进行访问控制 （）电子病历容可支持归档操作诊疗结束可将病历归档状态确认或归档修改有记录 3 3 080 （）对重电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）有完善分级访问控制能够指定访问者及访问围 （）能够根据医师职称等因素分别授予不医疗处理能力权限如对毒麻药品使用、对不等级抗菌要使用权限对特殊检申请权限等 （3）可支持医师借归档电子病历借操作可记录浏览容跟踪 3 0805 （）对所有电子病历数据具有完善分级访问控制能够指定访问者及访问围 （）能够医疗机构外申请人提供电子病历复制 5 3 0806 （）对整体病历数据管理与操作须限制指定位置操作行可记录、追溯 （）病历数据使用须有完整访问控制申请、授权、使用须有记录且程可监控 （3）针对不使用对象应能控制授权使用病历指定容 （）具有病人提供医学影像检图像、手术录像、检介入录像等电子复制功能 （5）支持对电子病历数据封存处理 6 3 0807 基 （）针对非正常数据操作行（如统方、数据拷贝）可实现动报警 （）具备完整跨医疗机构数据交换管理制 （3）对跨医疗机构电子病历数据使用具备完整记录和授权访问控制 （）支持病人供完整电子病历数据浏览浏览容包括病人医疗、检验结、检报告等可形成单独电子病历件按照规版式显示病人病历。
浏览操作有记录 7 3 0808 基 （）环境病人隐私等重要信息应进行保护 （）外电子病历数据交换具有管理与控制工具数据交换程有记录 8 电子病历基础 项目序 项目代码 工作角色 业项目 评价类别 主要评价容 功能评分 数据质量评价容 33 0900 电子病历基础 病历数据存储 （有效应用按照已有记录年限考察)按照评分标准表要统计病历各项容存储达到各级年限病历数计算与总病历数比例 计算机系统存储病历数据 0 33 090 重病历数据（病案首页、住院医嘱、检报告、检验报告、门诊处方）可分别存储就诊周期（门诊存储当天住院存储次住院） 33 090 重病历数据（病案首页、住院医嘱、检报告、检验报告、门诊处方）各部门可集存储就诊周期（门诊存储当天住院存储次住院） 33 0903 （）重病历数据（病案首页、住院医嘱、检报告、检验报告、门诊处方）可集统长期存储 （）既往就诊记录可被访问 3 33 090 （）重病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集统长期存储 （）病历保存合《电子病历应用管理规》存储要 33 0905 基 （）全部医疗记录和图像能够长期存储并形成统管理体系 （）具有针对离线病历数据智能化调用与传输机制 （3）对预约或已住院病人全部离线医疗记录能够提前提供调取和快速访问功能 5 33 0906 （）已将历史病历扫描存储并具有与其他病历整合引 （）病历存储控制具有智能化分配存储空、监控存储与备份操作具有动态智能高效调机制 6 33 0907 基 （）可记录和存储就诊病人医疗机构外医疗信息 （）可实现与全国、省、市卫生数据平台进行信息交换 （3）市级以上医体（或医疗盟、医疗集团）核心医院具有医疗数据存储管理能力 7 33 0908 基 （）可记录和存储就诊病人医疗机构外医疗及健康信息 （）可记录和存储全国专病册登记信息及电子病历数据数据容具备代表性可支持权威知识库研发 8 3 0900 电子认证与签名 （有效应用按系统数考察、、6、7级以全部子系统基数；、3、5级以相关子系统基数）统计各要独立认证系统达到相应级别要系统数计算与总系统数比例 无电子身份认证 0 3 090 专用医疗信息处理系统有身份认证 3 090 （）各系统有身份认证功能 （）临床应用电子病历系统（住院医师、门诊医师、护士）可用相用户与密码进行身份认证 3 0903 重电子病历相关系统（门诊、病房、检与检验系统）对用户可用相用户与密码进行身份认证 3 3 090 医疗相关所有系统对用户可采用相用户与密码进行身份认证 3 0905 基 （）重电子病历相关记录（门诊、病房、检、检验科室产生医疗记录）有统身份认证功能 （）重电子病历相关记录（门诊、病房、检、检验科室产生医疗记录）终医疗档案至少有类可实现可靠电子签名功能 5 3 0906 基 （）所有医疗记录处理系统产生终医疗档案具有可靠电子签名 （）终医疗档案电子签名记录有合电子病历应用管理规要戳 6 3 0907 基 （）全部电子病历系统数据产生程可实现可靠电子签名如每医嘱、每段病程记录、每阶段检报告等 （）全部医疗记录电子签名记录有合电子病历应用管理规要戳 7 3 0908 有医疗信息交换与共享相关医疗机构电子病历电子签名可认 8 35 09030 基础设施与安全管控 无要 0 35 0903 处理电子病历计算机具备防病毒措施 35 0903 （）具有部门级局域 （）器具备防病毒措施 35 09033 （）有放置器专用房 （）医院部有局域部门络相通 （3）有相关计算机、硬件管理制 3 35 0903 （）具备独立信息机房 （）局域全院通 （3）器部署独立安全保护区域 （）有相关络管理制 35 09035 （）楼层机房、络设备和配线架要有清晰且正确标识 （）根据不业划分独立络区域 （3）全院重区域应覆盖无线局域、部分医疗设备接入院局域 （）有配套安全运维管理制 （5）具有保障信息系统器致机制 （6）建立数据使用审机制确向境外传输数据应安全评估。
5 35 09036 （）信息机房有高可靠不断电、空调具备专门消防设施 （）关键络设备、络链路采用冗余设计电子病历系统核心设备不存单故障 （3）支持智能医疗仪器等物设备安全地接入院局域 （）具备防止非授权客户端随接入络能力并且可有效控制客户端非法外 （5）完成信息安全等级保护定级备案与测评、医院重要信息安全等级保护不低三级 （6）有不受医院管控机构提供和管理戳及守系统。
应取权威如国授络、北斗G导航系统、手机系统等 （7）电子病历系统数据库要有详细访问操作记录操作行记录保存六月以上 6 35 09037 （）医院核心机房合《数据心设计规》GB50707B级机房要院局域布线合《综合布线系统工程设计规》GB503有关规定。
（）电子病历系统核心软硬件设备等可集监控、报警并可集管理日志日志保留不低六月 （3）可以审计络设备及器操作行操作行记录保存六月以上 （）设有信息安全岗位定期组织安全培训及考核定期组织安全测评 7 35 09038 基 （）实现院局域与区域健康络连接并有安全防护 （）不楼宇机房可集监控、报警 （3）与环境系统传输数据有安全传输通道 （）涉及业信息系统数据库器不可直接暴露环境 （5）具有独立信息安全管理制体系设有独立信息安全岗位有专人责信息安全工作 8 36 0900 系统灾难恢复体系（实现比例按系统数估算、、、6级以相关子系统基数；3、5、7级以全部子系统基数）统计达到各级要系统数计算与总系统数比例 无灾难恢复体系 0 36 090 对重系统每周至少进行次完整数据备份备份数据存储机以外存储设备 36 090 基 对重系统应具有软件及数据备份数据备份周期不应超周当出现系统故障可恢复关键业 36 0903 （）全部系统应具有软件及数据备份数据备份周期不应超周； （）重系统每日至少进行次完整数据备份； （3）重系统具有备用器及核心络设备； 3 36 090 （）全部系统每日至少进行次完整数据备份 （）具有灾备机房配备灾难恢复所关键数据处理设备、通信线路和相应络设备 （3）数据备份采用动方式完成备份数据存储灾备机房 （）有专职计算机机房运行管理人员； 36 0905 基 （）对重系统具备完整灾难恢复保障体系每年至少完成次应急演练 （）每季至少进行次数据恢复验证保障备份数据可用性 （3）对重系统数据与系统恢复不数据丢失不超天 5 36 0906 （）具备灾备机房配置灾难恢复所全部络及数据处理设备并处就绪或运行状态 （）机房有管理人员持续值守或监控 （3）有配套管理制如备份存取、验证制、灾备机房运行管理制、备份系统运行管理制等 6 36 0907 基 （）支持主备数据库实施数据步可利用通信络将关键数据实复制到灾备机房 （）具备通信络动或集切换能力。
（3）数据与系统恢复不5分钟数据丢失不超半 7 36 0908 （）灾备系统具备与生产系统致处理能力并完全兼容； （）重系统数据器可实无缝切换具备实监控和动切换能力。
（3）系统完全冗余数据不丢失 8 信息利用 围医疗程产生各类医疗信息数据整合、管理指标生成、知识库生成等侧重医疗信息医疗安全、质量管理应用。
项目序 项目 代码 工作角色 业项目 评价类别 系统功能评价容 功能评分 数据质量评价容 37 000 信息利用 临床数据整合 无特定要 0 37 00 可导出科室医嘱记录、检报告记录、检验报告记录用分析 37 00 能够产生病人住院就诊记录、检登记记录、病房发药记录、门诊用药记录用分析 37 003 可从系统生成病案首页全部医疗相关部分数据 3 住院病案首页、门诊病案记录关键项目与致性 37 00 能生成用数据分析相能够关对照病人信息、医嘱信息、检报告、检验结、手术信息、用药记录、体征记录数据 、电子病历主要记录必填项目完整性 、电子病历主要记录病人、就诊唯标识能够相对应 37 005 形成临床数据仓库有统引与规数据格式结构化数据容包括住院病案首页、门诊就诊记录、医嘱记录、检报告、检验报告、手术记录、治疗记录、体征记录 5 形成数据仓库数据有统数据元定义比例 37 006 （）较全面临床信息数据仓库包括从病历入院记录、病程记录、出院结检报告和病历报告检描述、检结论（诊断）容抽取出结构化数据容 （）能够持续从医疗业系统获取数据到数据仓库 6 结构化病历记录定义项目可抽取项目与容值并达到50以上比例。
37 007 基 （）完整临床数据仓库包括影像、图形、结构化数据等容覆盖医疗程所有业系统数据 （）有可定义数据容选择与抽取工具具备常用管理、研究、教学数据处理工具 （3）具备跨省级专病或专科临床数据心 7 数据仓库数据记录有唯标识有册表登记 37 008 基 （）能够与区域医疗数据整合形成完整健康记录数据。
具有多医疗机构合全面临床医疗数据引多机构可合引数据项目容具备外部数据病人人数占全部病人5%以上； （）支持分布式数据检、抽取与处理 （3）具备国级专病或专科临床数据心 8 38 000 医疗质量控制 无要 0 38 00 无要 38 00 可从科室医嘱记录生成危重病人人次数（03版三级医院评审细则735） 38 003 （）能够从系统产生工作指标（工作质量、效率）项7项；（03版三级医院评审细则7） （）可产生抗菌药药敏实验比例指标（03版三级医院评审细则755） （3）系统可生成不感染风险指数手术部位感染发病率（03版三级医院评审细则76） （）能够从系统生成抗菌药比例、门诊射药比例指标（03版三级医院评审细则7575） 3 38 00 （）能够从系统产生麻醉例数、麻醉分级管理例数指标（03版三级医院评审细则73） （）可从麻醉系统获得各分级麻醉病人比例指标（05版麻醉专业医疗质控指标） （3）可从护理记录产生非计划性入率指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（05年版）,） （）可从科室医嘱记录生成危重病人人次数（03版三级医院评审细则735） （5）卫生统计上报报表指标50%以上由系统动生成； 38 005 （）能够从系统生成医院运行基监测指标工作合、治疗质量、工作效率全部指标（03版三级医院评审细则7、73、7） （）可从系统产生麻醉相关质控指标3、、5、6（05版麻醉专业医疗质控指标3、、5、6） （3）能够从系统产生某类单病种质量指标5项具体指标如段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获得性肺炎、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉栓塞等 （）卫生统计上报报表指标70%以上由系统动生成； （5）可从护理记录产生急性生理与慢性健康评分指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（05年版）,） 5 38 006 （）能够从系统生成三级医院医疗质量评审医疗质控部分50%指标检验、麻醉、急诊、重症医学专业部分质控0%指标 （）能够从系统产生某类单病种质量指标重要考察指标如段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获得性肺炎、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉栓塞等 （3）国卫生健康计生委发布专业质控指标60%可由系统动生成全部相关指标可由系统动生成； （）卫生统计上报报表指标90%以上由系统动生成； 6 38 007 基 （）管理部门有医疗指标分析工具并能够将分结传送相关临床科室 （）具有医疗质量分析知识库能够对病人安全、院感染等情况进行预警 （3）能够从系统生成全部医疗质量评审医疗质控部分80%以上指标（03版三级医院评审细则7） （）形成医院质控指标闭环循环支持指标不断完善生成质控指标被省级以上采纳 7 38 008 基 （）能够获取区域医疗质量数、质量情况数据能够将医院整体质控指标与区域类指标进行对比 （）包括细化到国质控指标单病种疾病指标对比、急诊、重症监护科室相关指标对比。
8 39 0030 知识获取及管理 无特定要 0 39 003 无特定要 39 003 无特定要 39 0033 药品、检、检验项目具有相关容作知识库如药品剂型、剂量、给药途径检适应症、检准备要；检验适应症、标要等 3 39 003 （）专项知识库容可供全院使用 （）与诊疗项目相关档类容可作知识库管理包括药品说明、检检验说明等 （3）有供全院询电子化政策法规档 39 0035 （）有可合利用病人两以上系统数据进行检与提示知识库 （）全院具备统知识库体系不科室、不系统调用相知识逻辑结相。
5 39 0036 （）知识库系统支持容配置提供与应用系统对接并支持提醒与警示功能 （）支持策类知识维护可根据医院身、临床专科特对知识库进行补充、完善 （3）对引入外部知识库须完成外部知识与院部项目对照 6 39 0037 （）医院知识库具备持续更新管理机制与工具； （）可利用外部知识数据实现知识库持续完善； （3）对策支持应用情况有记录并可利用记录对知识库进行完善； 7 39 0038 基础 （）可根据性化知识提供相对应性化知识库并具备人知识门户功能； （）要具有专科知识图谱知识图谱具有学习能力 （3）具备行开发知识库能力开发知识体系可被多三级医疗机构应用 8 附表 数据质量评估项目表（08版） 病房医师 项目代码 业项目 数据质量考察项目 003 病房医嘱处理 致性医嘱记录（医嘱项目编码医嘱项目名称） 00 病房医嘱处理 完整性医嘱记录（病人标识、医嘱、医嘱分类、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱开始） 005 病房医嘱处理 完整性医嘱记录（下达医嘱医师编码、下达医嘱医师姓名、医嘱状态） 整合性药疗医嘱记录与护理执行记录可对照（医嘱、医嘱项目编码、药疗医嘱给药途径、药疗医嘱用法） 006 病房医嘱处理 完整性医嘱记录（医嘱下达、医嘱状态） 及性 、药疗医嘱记录（医嘱下达）药房发药记录（药房发药）药房发药记录（药房发药）医嘱执行记录（给药） 、药疗医嘱记录（医嘱下达）药师审核记录（药师审核） 007 病房医嘱处理 完整性临床路径记录（病人入组状态、变异原因） 整合性医嘱记录（病人标识、委外检或检验项目编码）与委外检或检验申请单（外部病人标识、外部检或检验项目编码）可对照 003 病房检验申请 致性检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标名称） 00 病房检验申请 完整性检验申请记录（检验申请单、病人标识、病人性别、项目编码、项目名称、标名称） 005 病房检验申请 完整性检验申请记录（检验申请医师编码、医师姓名、检验申请状态、项目描述） 整合性检验申请记录（检验申请单、检验申请项目编码、标状态）与检验科室检验登记记录（检验申请单、检验申请项目编码、标状态）可对照 006 病房检验申请 完整性检验申请记录（申请开立、标采集人、标采样） 及性检验申请记录（申请开立）标采集记录（采样） 007 病房检验申请 整合性 、委外检验申请记录（检验申请单、检验项目代码、标代码）与向外部检验机构传送检验申请记录（检验申请单、检验申请项目代码、标代码）可对照。
、医疗机构外检验申请记录（检验项目代码、标代码）与院检验可对照 0033 病房检验报告 致性检验结项目名称 003 病房检验报告 完整性检验报告记录（病人标识、检验结项目名称、检验结、正常参考值） 0035 病房检验报告 完整性 、检验报告记录（报告检验科室、审核医师） 、检验危急值记录（项目编码、危急值、通知、医师接收、处理医师、处理记录） 整合性 、检验科室报告记录与标记录（标）可对照 、检验科室报告记录与医师工作医师看检验项目编码、名称、参考值可对照 0036 病房检验报告 完整性检验报告记录（报告、审核） 及性检验报告记录（审核）检验危急值处理记录（医师处理） 0037 病房检验报告 完整性外院检验结记录（检验项目名称、参考值项目、标类型） 整合性医院检验报告项目编码、结参考值与外院相应项目可对照 003 病房检申请 致性检申请记录（检项目名称、检项目编码） 00 病房检申请 完整性检申请记录（申请单、病人标识、检项目编码、检项目名称） 005 病房检申请 完整性检申请记录（检申请科室、检目或临床诊断、检申请状态、检部位） 整合性医嘱记录与检申请记录（检申请项目编码、检状态）可对照 006 病房检申请 及性检申请记录（申请）检科室登记记录（病人到检） 整合性临床路径定义记录（检项目编码）与检科室检项目（检项目编码）可对照 007 病房检申请 整合性 、委外检申请记录（检申请单、检验项目代码）与向外部检验机构传送检申请记录（检申请单、检申请项目代码）可对照。
、医疗机构外检申请记录（检项目代码）与院检可对照 0053 病房检报告 致性检项目代码 005 病房检报告 完整性检报告记录（检项目名称、检项目编码、检描述、诊断（或结论、印象）） 0055 病房检报告 完整性 、检报告记录（报告科室、报告医师、检诊断编码、审核医师编码） 、检危急值记录（检项目编码、通知对象、通知、处理人、处理记录容） 整合性检系统与病房检申请系统项目编码、名称可对照 0056 病房检报告 完整性检报告记录（报告、审核） 及性 、检申请记录（申请）检报告记录（报告） 、检报告记录（报告）检危急值记录（医师接收） 0057 病房检报告 整合性医院检报告诊断项目编码项目与外院相应项目可对照 0063 病房病历记录 致性病案首页记录（性别、门诊诊断） 006 病房病历记录 完整性 、病案首页记录（病人标识、姓名、性别、出生日期、门诊诊断、入院、入院科室、出院、出院病人、出院主要诊断、出院诊断编码） 、描述性病历记录主诉、现病史、体格检病历记录容00 0065 病房病历记录 完整性病历修改记录（修改医师、修改、修改病历容） 整合性病历记录（节标识）与质控记录（有问题病历节标识）可对照 0066 病房病历记录 完整性 、病历签名记录（签名病历容识别标识、签名、签名医师） 、会诊记录（申请会诊、申请会诊科室、会诊科室、会诊完成、会诊医师） 及性 、会诊记录会诊申请会诊完成； 、病历记录（提交）病历签名记录（签名） 0067 病房病历记录 整合性病历记录（病人标识）与外院病历记录（病人标识）可对照 病房护士 项目代码 业项目 数据质量考察项目 003 病人护理与评估 致性病房病人信息（入院方式、护理级别） 00 病人护理与评估 完整性 、病房病人信息（病人标识、病人姓名、病人性别、病人出生日期、护理级别、入科、床位） 、护理评估记录（病人标识） 005 病人护理与评估 完整性护理评估记录（评估护士编码、评估护士姓名、评估项目名称） 整合性 、护理记录与医嘱执行（病人标识、护理级别）可对照 、病房病人信息（病人标识、住院病区）与住院登记记录（病人标识、住院病区）可对照 006 病人护理与评估 及性 、住院登记记录（入院）病房病人信息（入科） 、病房病人信息（入科）护理评估记录（评估） 007 病人护理与评估 完整性护理相关临床路径记录（病人入径诊断、入径变异记录） 整合性医疗机构外护理评估记录评估项目与院护理评估项目可对照 003 医嘱执行 致性医嘱执行记录（医嘱项目编码、医嘱项目名称、给药途径） 00 医嘱执行 完整性医嘱执行记录（病人标识、医嘱、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱执行） 005 医嘱执行 完整性医嘱执行记录（医嘱分类、执行护士编码、执行医嘱护士姓名） 整合性医嘱记录与护理执行记录（医嘱、医嘱项目编码、药疗医嘱给药途径、药疗医嘱用法）可对照 006 医嘱执行 及性药房发药记录（发药）医嘱执行记录（给药）护理执行记录（标采集）检验科（标接收） 007 医嘱执行 0033 护理记录 致性护理记录（体征记录项目编码、体征记录项目名称） 003 护理记录 完整性护理记录（病人标识、护理项目、执行、执行人） 0035 护理记录 完整性 、护理记录（护理计划、护理计划项目） 、护理记录（描述性护理项目）容0 整合性 、护理记录与病历记录（病人标识、住院标识）可对照 、护理记录观察记录项目如脉搏、心率、出入量、身高、血压等与观察记录可对照 0036 护理记录 完整性 护理电子签名记录（签名、签名护理记录标识） 及性护理记录（护理计划）与护理记录（护理执行）差距 0037 护理记录 完整性不良事件记录（发生、持续、不良事件类型、名称、记录人） 整合性护理记录编码与临床路径规定编码可对照 门诊医师 项目代码 业项目 数据质量考察项目 0303 处方写 致性处方记录（处方项目编码处方项目名称） 030 处方写 完整性处方记录（处方、处方药品编码、处方药品名称、处方类型、处方剂量、处方剂量单位、处方开立医师编码、处方开立） 0305 处方写 完整性处方记录（病人诊断、性别、年龄（或出生日期） 整合性处方记录（处方、药品编码）与药房配药记录（处方、药品编码）可对照 0306 处方写 完整性处方记录（处方状态、处方确认、处方确认人） 整合性处方记录与处方评记录（处方、药品编码）可对照 及性处方开立要是审核药师发药 0307 处方写 完整性外配处方（病人标识、处方名称、给药途径、剂量、剂量单位、机构标识、医师标识） 整合性院外医疗机构药品与院药品可对照院外医疗机构诊断与院诊断可对照 0303 门诊检验申请 致性检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标名称） 030 门诊检验申请 完整性检验申请记录（检验申请单、病人标识、病人性别、项目编码、项目名称、标名称） 0305 门诊检验申请 完整性检验申请记录（检验申请医师编码、医师姓名、检验申请状态、项目描述） 整合性检验申请记录（检验申请单、检验申请项目编码、标状态）与检验科室检验登记记录（检验申请单、检验申请项目编码、标状态）可对照 0306 门诊检验申请 完整性检验申请记录（申请开立、标采集人、标采样） 及性检验申请记录（申请开立）标采集记录（采样） 0307 门诊检验申请 整合性 、委外检验申请记录（检验申请单、检验项目代码、标代码）与向外部检验机构传送检验申请记录（检验申请单、检验申请项目代码、标代码）可对照 、医体医疗机构检验申请记录（检验项目代码、标代码）与院检验可对照 03033 门诊检验报告 致性检验报告记录（项目编码项目名称） 0303 门诊检验报告 完整性检验报告记录（病人标识、检验结项目名称、检验结、正常参考值） 03035 门诊检验报告 完整性 、检验报告记录（报告检验科室、审核医师） 、检验危急值记录（项目编码、危急值、通知、医师接收、处理医师、处理记录） 整合性 、检验科室报告记录与标记录（标）可对照 、检验科室报告记录与医师工作医师看检验报告记录（检验项目编码、名称、参考值）可对照 03036 门诊检验报告 完整性检验报告记录（报告、审核） 及性检验报告记录（审核）检验危急值处理记录（医师处理） 03037 门诊检验报告 完整性外院检验结记录（检验项目名称、参考值项目、标类型） 整合性医院检验报告项目编码、结参考值与外院相应项目可对照 0303 门诊检申请 致性检申请记录（项目编码项目名称、检部位） 030 门诊检申请 完整性检申请记录（申请序、病人标识、病人姓名、项目编码、项目名称、检部位） 0305 门诊检申请 完整性检申请记录（病人性别、年龄、出生年月、检目、申请医师编码、医师姓名） 整合性检申请记录与检科室登记记录（申请单、项目编码、项目名称、检部位）可对照 0306 门诊检申请 完整性门诊检申请记录（申请单开立、申请单确认状态）检执行记录（执行、执行状态、执行人） 及性检申请记录（申请开立）检预约记录预约（预约）检登记（到检） 0307 门诊检申请 整合性医体机构外检项目申请病人标识、检项目代码、诊断代码能够与院相关记录与可对照 03053 门诊检报告 致性门诊检报告记录（项目编码项目名称、检部位） 0305 门诊检报告 完整性门诊检报告记录（报告单、病人标识、病人姓名、项目编码、项目名称、检部位） 03055 门诊检报告 完整性门诊检报告记录（报告医师编码、医师姓名、病人年龄（或出生日期）、诊断编码） 整合性门诊检报告记录与门诊检申请单记录（申请单、项目编码、项目名称、检部位）项目可对照 03056 门诊检报告 完整性门诊检报告记录（报告审核、审核状态） 及性检科室检记录（项目执行） 门诊检报告记录（报告审核） 03057 门诊检报告 整合性院外检报告记录病人标识、检项目、诊断应与院检相关数据和可对照 03063 门诊病历记录 致性门诊病历记录（病人性别、科室、诊断） 0306 门诊病历记录 完整性门诊病历记录（病人标识、病人姓名、诊断名称） 03065 门诊病历记录 完整性 、门诊病历记录（就诊、医师签名） 、门诊病历记录主诉、辅助检、病史等描述性记录数50 03066 门诊病历记录 及性门诊病历记录（创建）（签名） 03067 门诊病历记录 整合性 院外病历记录（病人标识）与院就诊病人标识可对照 检科室 项目代码 业项目 数据考察项目 003 申请与预约 致性检申请记录（检项目名称、检项目代码、检部位） 00 申请与预约 完整性 、检申请记录（申请单编、病人标识、病人姓名、检项目、部位、检目、申请医师、申请科室） 、检预约记录（申请单编、病人标识、病人姓名、检项目、部位、检安排） 005 申请与预约 完整性检申请记录（诊断、特殊情况描述、执行科室、检科室位置、申请） 整合性检科室接收检申请记录与临床科室检检记录（申请单编、病人标识、检项目、部位、申请医师、申请科室）可对照 006 申请与预约 及性检申请记录（检申请）≤检预约记录（检安排） 007 申请与预约 整合性医体相关医院检检申请记录（病人标识、检项目、部位）可对照 003 检记录 致性检记录（检项目、部位） 00 检记录 完整性检记录（病人标识、检项目、部位、测量值） 005 检记录 完整性检记录（检、检医师或技师、检状态） 整合性检记录与检申请记录（病人标识、检项目）数据容可对照 006 检记录 及性检申请记录（检申请）≤检记录（检） 007 检记录 0033 检报告 致性检报告记录（检项目、部位） 003 检报告 完整性检报告记录（检报告编、病人标识、检项目、部位、检结论、报告） 0035 检报告 完整性检报告记录（检所见、报告医师、审核医师、检状态） 整合性检报告记录与检申请记录（申请单编、病人标识、检项目、部位、申请科室）可对照 0036 检报告 及性检申请记录（申请）≤检记录（病人报到）≤检记录（检）≤检报告记录（报告审核） 0037 检报告 整合性医体机构检报告记录（病人标识、检项目、诊断）可对照 003 检图像 致性检图像（检项目、部位、采集人名称和编码） 00 检图像 完整性检图像记录（图像唯编、病人标识） 005 检图像 完整性检图像记录（图像产生、检部位、图像产生设备） 整合性 、检图像记录与检申请记录（检项目、病人标识）可对照 、检图像记录与检报告记录（图像）可对照 006 检图像 及性检申请记录（检申请）≤检图像记录（图像产生）≤检报告记录（检报告） 007 检图像 整合性医体传入医院图像记录与检报告记录（病人标识、检部位）能够与医院（病人标识、检部位）可对照 检验处理 项目代码 业项目 数据考察项目 0503 标处理 致性检验标记录（标编码、标名称） 050 标处理 完整性标记录（标标识、标编码、标签收状态） 0505 标处理 完整性标记录（标类别、容器类别、病人标识、标采集、采集人） 整合性标记录与检验申请记录（检验申请单）可对照 0506 标处理 完整性标传送记录（标标识、标位置、状态改变） 及性检验申请记录（申请）标记录（标采集） 0507 标处理 整合性医体外送标或外院标记录（院病人标识、外院病人标识）可对照 0503 检验结记录 致性检验结记录（检验报告项目、参考值围） 050 检验结记录 完整性检验结记录（检验申请单、检验、检验项目、项目结） 0505 检验结记录 完整性 、检验结记录（病人标识、正常参考值） 、检验危急值记录（检验项目、危急结值、报告人、报告容、报告） 3、质控记录（质控、项目、结、靶值） 整合性 、检验结记录与检验申请记录（病人标识、检验单）可对照 、检验申请记录与检验结记录（检验申请项目、检验报告项目）可对照 0506 检验结记录 及性检验标记录（标签收）≤检验结记录（结报告） 0507 检验结记录 整合性检验结记录（病人标识、检验项目）与外部医疗机构检验申请记录（病人标识、检验项目）可对照 05033 报告生成 致性检验报告记录（项目名称、参考值围） 0503 报告生成 完整性检验报告记录（检验申请单、病人标识、检验报告项目、检验结、报告、报告科室） 05035 报告生成 完整性检验报告记录（正常参考围、报告人、审核人） 整合性检验报告记录与检验申请记录（申请单、病人标识）可对照 05036 报告生成 及性标记录（标采集）≤检验结记录（检验）＜检验报告记录（报告发布） 05037 报告生成 整合性 、外送标返回报告（病人标识、检验报告项目）与院记录可对照 、外部机构申请检验结记录（病人标识）与外院申请记录（病人标识）可对照 治疗信息处理 项目代码 业项目 数据质量考察项目 0603 般治疗记录 致性治疗执行记录（治疗项目编码、治疗项目名称） 060 般治疗记录 完整性治疗执行记录（病人标识、病人姓名、治疗项目名称） 0605 般治疗记录 完整性治疗执行记录（治疗、治疗师） 整合性治疗执行记录与治疗计划记录或治疗处方（病人标识、治疗项目）可对照 0606 般治疗记录 完整性治疗预约记录（预约、治疗计划项目） 及性治疗申请记录（申请）治疗计划记录或治疗处方（治疗计划）治疗执行记录（治疗） 0607 般治疗记录 整合性医体医疗机构治疗申请、治疗记录（病人标识、治疗项目）可对照 0603 手术预约与登记 致性手术申请记录（手术项目名称、手术编码） 060 手术预约与登记 完整性手术申请记录（手术标识、病人标识、手术名称、手术日期、手术医师） 0605 手术预约与登记 完整性手术申请记录（手术执行科室、助手姓名、麻醉方式、器械要） 整合性 、手术申请记录与麻醉记录（病人标识、手术标识）可对照 、手术记录与病案首页（手术名称、手术代码）可对照 0606 手术预约与登记 完整性手术记录（病人标识、手术标识、手术名称、手术描述、手术医师、手术开始、手术结束） 及性手术申请记录（手术申请）手术记录（手术开始）手术记录（手术结束） 0607 手术预约与登记 整合性医体病历记录手术记录（病人标识、手术编码）与院相应项目可对照 06033 麻醉信息 致性麻醉记录（麻醉方法、手术名称） 0603 麻醉信息 完整性麻醉记录（手术标识、病人标识、病人姓名、手术名称、麻醉方法、麻醉师姓名） 06035 麻醉信息 完整性麻醉记录（麻醉事件、术用药、麻醉开始、进入恢复室、麻醉苏醒） 整合性麻醉记录与手术记录（手术标识、麻醉方式）可对照 06036 麻醉信息 及性麻醉记录（麻醉开始）手术记录（手术开始）麻醉记录（进入麻醉恢复室）麻醉记录（麻醉苏醒） 06037 麻醉信息 整合性医体医院病历麻醉记录（病人标识、麻醉方式）与医院相应记录数据可对照 0603 监护数据 致性监护记录（体征项目、护理措施） 060 监护数据 完整性监护记录（病人标识、监测项目、护理措施、护理执行人） 0605 监护数据 完整性监护记录（护理记录、评估记录、体征采集、评估、治疗项目、治疗） 整合性 、监护记录与检验结记录（病人标识、检验报告项目代码）可对照 、监护记录与医嘱记录（病人标识、医嘱项目代码）可对照 0606 监护数据 及性检验记录（危急值报警）监护记录（危急值处置） 0607 监护数据 整合性外部医疗机构病历记录监护数据（病人标识、监测项目）与医院相应记录可对照 医疗保障 项目编码 业项目 数据质量考察项目 0703 血液准备 致性血液记录（血液项目名称、血液编码） 070 血液准备 完整性血液库存记录（血液编码、血袋编、血型、数量、单位、入库） 0705 血液准备 完整性血液记录（捐血者编码、捐血） 整合性血液库存记录与血液使用记录（血袋编、血液编码）可对照 0706 血液准备 完整性血液库存记录（入库、出库记录、操作人员） 及性血液库存记录（入库）＜血液库存记录（出库）＜血液使用记录（输血） 0707 血液准备 整合性院外血液记录与院血液库存记录（血袋、血型编码）可对照 0703 配血与用血 致性配血记录（血型编码、配血检验项目） 070 配血与用血 完整性配血记录（病人标识、配血检验项目、检验结、配血） 0705 配血与用血 完整性 、配血记录（配血人、核对人员） 、用血记录（病人标识、血型编码、输血、血袋编） 整合性配血记录与输血记录（病人标识、血型编码）可对照 0706 配血与用血 及性配血记录（配血）＜用血记录（输血） 0707 配血与用血 完整性医体病历输血记录（病人标识、血型编码）与医院相关记录可对照 07033 门诊药品调剂 致性门诊配药记录（药品名称、药品编码、给药途径） 0703 门诊药品调剂 完整性门诊配药记录（病人标识、姓名、药品编码、药品名称、给药途径、给药频率、发药数量） 07035 门诊药品调剂 完整性门诊配药记录（处方开立、诊断、剂量、剂量单位、处方医师、审核药师、审核） 整合性药品调剂记录和门诊处方记录（病人标识、处方、药品代码）可对照 07036 门诊药品调剂 完整性门诊配药记录（处方审核、发药） 及性门诊处方记录（处方开立）处方审核记录（处方审核） 门诊配药记录（处方发药） 07037 门诊药品调剂 整合性医体门诊处方记录（病人标识、药品编码、给药途径）项目与院相关记录可对照 0703 病房药品配置 致性药房配药记录（药品名称、药品编码、给药途径） 070 病房药品配置 完整性药房配药记录（病人标识、姓名、药品编码、药品名称、给药途径、给药、发药数量） 0705 病房药品配置 完整性药房配药记录（医嘱执行、剂量、剂量单位、审核药师、审核） 整合性药房配药记录与医嘱执行记录（病人标识、药品编码、给药途径）可对照 0706 病房药品配置 及性 、医嘱记录（医嘱开立）药房配药记录（发药） 、药房配药记录（发药）药品执行记录（给药） 0707 病房药品配置 整合性医体病历记录药疗医嘱记录（病人标识、药品编码、给药途径）与院相关项目数据可对照 病历管理 项目代码 业项目 数据质量考察项目 0803 病历质量控制 致性病案质控记录（质控项目名称） 080 病历质量控制 完整性病案质控记录（病人标识、质控项目编码、质控） 0805 病历质量控制 完整性病历质控记录（写医师、质控人员编码、病历质控问题描述、病案评分、限超标志） 整合性病历质控记录与病历记录（病人标识、病历节标识）可对照 0806 病历质量控制 及性病历质控记录（质控）病历质控记录（修改）病历质控记录（质控确认完成） 0807 病历质量控制 整合性医体外院病历（病人标识）与医院病历记录可对照 信息利用 项目代码 业项目 数据质量考察项目 003 临床数据整合 致性 、住院病案首页（出院诊断编码、门诊诊断、手术操作编码、性别） 、门诊病案记录（门诊诊断） 00 临床数据整合 完整性 、病案首页（病人标识、住院标识、入院科室、出院科室、入院、出院） 、检报告（病人标识、检项目、结论、检） 3、检验报告（病人标识、检验项目、结、参考围、检验） 、医嘱记录（病人标识、医嘱代码、医嘱开始）5、体征记录（病人标识、体征项目、测量结、测量） 整合性医嘱、检、检验、手术、药品、体征项目能全部与病人标识对应 005 临床数据整合 致性形成临床数据仓库项目有数据元素定义、值域定义。
数据容与值域可对应 完整性住院病案首页数据全部容合病案首页质量规必填项要 006 临床数据整合 完整性 、从结构化病历记录抽取记录项目与项目值包括从入院记录提取结构化项目（主诉、现病史、既往史、人史、婚育史、族史、体格检、专科情况、辅助检等相关节提取结构化数据）；病程记录（当前病情记录、评分、诊疗计划等相关节提取结构化数据）；出院结（诊疗情况、目前情况、评分、出院诊断、出院事项、出院带药等相关节提取结构化数据） 、结构化检报告记录抽取记录项与项目值包括检描述、检结论（提取量化项目名称、量化结、量化数结、量化日期结、量化布尔值等） 3、抽取数据项目超结构化定义项目容50%。
007 临床数据整合 完整性数据仓库数据有册登记每登记数据引有唯数据标识与实际数据对应。
送委医院管理研究所。
国卫生健康委办公厅 08年月 日印发 校对张萌