论“脾肾两虚，痰瘀内阻”病机在衰老中的病理意义及其相关性
作者：虎峻瑞 段永强 成映霞 朱立鸣 梁玉杰 张春燕。
随着年龄增长机体在形态结构、生理功能方面出现的一系列缓慢的，退行性变化，这些变化导致机体适应力、储备力日趋下降，最终发展形成衰老〔1〕。中国传统医学积累了许多行之有效的延缓病理性衰老方法，应用现代生物学技术对其加以研究，阐明其延缓衰老的机制，对于康复医学、老年病医学和中医药学的发展具有深远的意义。
1 中医学对“脾肾两虚，痰瘀内阻”衰老的认识 中医学认为衰老是由于多种原因所致，其中脾肾两虚，痰瘀内阻是衰老的主要机制。脾肾两虚是机体衰老正气亏损的重要方面，衰老的基本病理特征为痰瘀内阻。针对这一理论指导，可以在临床中寻找延缓衰老的理想途径。
1.1 肾虚 肾虚是中医衰老理论中影响最大的学说之一。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也；丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁……形体皆极”。明确指出了机体生、长、壮、老、已的自然衰老与肾中精气的盛衰密切相关。肾为先天之本，元气之根，藏精主生长生殖，且为阴阳水火之宅，肾阴肾阳为一身阴阳之根本。先天的差异体现在机体抗病能力的强弱，若先天不足，肾气虚衰，抗病能力减弱，则易衰老。由于各类人对疾病的易感性不同，并且已发疾病的邪气从化，病位转移，乃至其本身的转归等不同，从而引起衰老的快慢及程度也不同。这一理论已被当今的遗传学说所证实，世界卫生组织也公布每个人的健康和寿命15％取决于遗传因素〔2，3〕。老年人肾精不足，则肾阴肾阳亦虚，无以化生肾气，肾气虚衰则五脏六腑生化功能减退，出现一系列衰老的表现。另外，肾主骨生髓其华在发，老年人肾精不足，精不能生髓，髓不能充养骨骼，则步态不稳，骨质疏松；髓不养脑，则脑转耳鸣，由上可见肾虚是衰老的重要原因。
1.2 脾虚 脾为后天之本，气血生化之源，其所化气血是构成和维持人体生命活动的最基本物质。后天可以养先天，脾胃虚弱经久不复，必然导致肾虚，从而引起早衰。人体生长发育，其维持生命的一切物质均有赖于脾胃之运化。张介宾指出“土气为万物之源，胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰……是以养生家当以脾胃为先”。 老年人脾胃虚弱，其运化功能减退，水谷化生精、气、血、津液障碍，则脏腑、经络、四肢百骸得不到充分的营养而失去正常的生理活动，导致衰老；脾胃虚弱，升降失常，运化无力，则会导致痰阻、血瘀等病理产物蓄积体内，从而加速衰老。中老年人群的流行病学调查表明〔4〕，脾虚占相当的比例，且各年龄组比较脾虚百分率随增龄而增加。
1.3 痰瘀内阻 痰是机体的病理产物，凡体内任何组织在病理发展过程中所产生的非正常体液，统称痰饮。瘀即瘀血，主要指瘀积不行，污秽不洁的离经或经中之血，以及久病影响到脉络时所出现的病变。“痰瘀同源”是基于“津血同源”，浊津化痰， 滞血成瘀，痰瘀日久则互结。在生理状态下，水谷之精气得脾之健运，赖肾阳煦蒸，或化为血或化为津液。 同时痰瘀的产生与脾肾有密切关系。肾为先天之本，元阴元阳之所藏，一旦虚损，必致血脉瘀滞。在老年病理状态下，脏腑失去正常输布气化功能，则津聚为痰；或气虚失运，血停为瘀或阳虚血寒，凝滞而瘀。痰瘀的产生，首先责在正气不足，脏脏功能失调。李氏〔5〕以“阳虚血必凝，阴虚气必滞”等理论，倡导肾虚血瘀致衰说，阐明了肾虚是衰老之本，血瘀为其标，血瘀促进衰老加速，衰老则血瘀加重。 脾为后天之本，气血生化之源。若脾胃虚损，生化无源，气虚必不行血而致血瘀，正如《灵枢·天年篇》中所说“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也。”痰浊的发生与脾胃关系密切，痰浊的发生根源在脾胃，脾胃虚弱机体会产生痰浊血瘀等病理产物，它的基本病理变化是虚、痰、瘀。虚可生痰，痰可致瘀，痰瘀互阻，病证丛生，从而加速衰老。
2 脾肾两虚，痰瘀内阻证的现代病理生理学基础。
2.1 脾肾两虚与自由基损伤 自由基损伤学说已被公认是人类衰老理论中最具代表性的学说之一〔6〕。自由基是一种强氧化剂，在生命活动过程中必然会大量产生并堆积，尤其随着年龄的增长，人体内超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧物酶（GSHPx）、过氧化氢酶（CAT）等酶的活性降低，氧化/抗氧化防御系统功能下降，而自由基大量堆积可引起不饱和脂肪酸被氧化，同时在体内连锁反应导致膜蛋白质、酶及磷脂胶联和膜的通透性增高，对体内核酸、脂类、蛋白质、酶类及免疫细胞等多种细胞、器官造成损伤，引起生物膜破坏，DNA突变，蛋白质变性等细胞广泛损伤，从而促进机体的衰老和死亡。 脾虚与自由基损伤有密切关系。临床研究表明〔7〕，通过检测脾虚病人红细胞 SOD、CAT活性和脂质过氧化产物丙二醛（MDA）含量，发现脾虚病人SOD、CAT活性降低，MDA含量则明显高于正常对照组，且以脾阳虚改变明显。国内学者〔8～10〕对脾虚证与生物膜功能、结构的关系进行研究，结果表明脾虚动物模型LPO显著升高，GSHPx、CAT、SOD三种抗氧化酶活性呈不同程度下降，机体抗氧化能力显著降低，提示在脾虚状态下细胞膜系统受到了过氧化损伤。 肾虚导致衰老与自由基对组织、器官的损害亦有关。研究表明〔11〕肾虚患者外周血中SOD活性明显下降，肾虚组LPO的检出率明显高于其他脏腑虚象组，而且老年肾虚组血清中LPO含量明显高于正常组，说明肾虚可导致SOD活性下降，同时研究表明〔12，13〕测定SOD、LPO、MDA可作为衡量体内肾气是否充盛的主要指标。以健肾补肾为主的方药可显著提高衰老动物模型SOD活性，降低MDA含量，从而有效抑制自由基对机体的损伤和毒害作用。
2.2 脾肾两虚与钠泵功能异常 Na+K+ATP酶（钠泵）是细胞膜上一种重要的膜蛋白，其活性与细胞功能密切相关。从细胞水平而言，细胞衰老是机体衰老的基础，而细胞水平的改变主要表现在细胞膜上，许多学者〔14〕研究不同种属动物细胞膜Na+K+ATP酶活性变化，表明随增龄（尤在中年期后）其活性显著下降，所以钠泵活性降低是反映机体生理功能衰退的一项极为敏感的指标。 脾虚时机体在自由基损伤、发生膜脂质过氧化反应的情况下，钠泵的功能也随之而改变。有学者〔15〕研究了脾气虚模型大鼠的红细胞钠泵活性，发现脾气虚模型大鼠的红细胞膜钠泵活性明显低于正常对照组，并揭示红细胞膜钠泵活性低下是脾气虚证的病理机制之一。临床研究表明〔16〕，老年人伴随增龄红细胞膜Na+K+ATP酶的活性低于青年人，以致Na+、K+离子从膜两侧的转移率下降，导致老年人机体能量代谢低下，易引起畏寒怕冷、神疲乏力等症状。 实验研究〔17〕发现肾虚特别是肾阳虚患者因为自由基损伤对钠泵、钙泵的抑制作用，加之自由基对细胞膜的损伤，致使膜对Ca2+的通透性进一步增加，加剧了Ca2+内流而导致Ca2+超载。Ca2+超载一方面直接引起线粒体损伤，另一方面又可使细胞内Ca2+调节的生化反应发生紊乱，激活许多降解酶，进一步导致细胞死亡，而运用温补肾阳之中药能够明显提高红细胞膜钠泵活性，提示红细胞膜钠泵活性的测定可作为肾阳虚的诊断指标之一。
2.3 脾肾两虚与免疫功能异常 免疫功能减退学说〔18〕认为随着年龄的增长，老年人的细胞免疫和体液免疫功能逐渐下降，导致对疾病的抵抗力减弱，对外源性抗原的应答反应减弱，对内源性抗原的分辨力降低，从而诱发各种疾病并加速机体的衰老与死亡。 脾虚则气血生化不足，气血亏虚会导致正气不足。实验研究提示〔19～21〕，脾虚发生时机体的细胞与体液免疫功能均降低，且以细胞免疫降低为主；T淋巴细胞转化率及血清IgM水平显著降低；脾和胸腺T细胞分泌集落刺激因子下降。 对于肾虚致衰而言，肾虚则精气不足或阴阳失调，导致五脏六腑功能失调，生命活力低下。现代免疫学认为〔22〕，肾中精气随年龄增长而发生变化，红细胞的免疫功能表现出类似与年龄变化规律相关的特点。可见红细胞免疫功能的变化规律与肾中精气的盛衰变化相关。其他研究〔23〕揭示中医学肾的功能不仅包括解剖学的肾脏，还包括免疫、内分泌、神经、生殖、造血等多个系统的功能，是免疫的重要“器官”，而且包含现代医学中肾上腺的两个功能系统即交感肾上腺髓质系统与下丘脑垂体肾上腺皮质系统以及下丘脑垂体性腺(卵巢)轴等；而且人体的免疫细胞如单核细胞、巨噬细胞、T细胞、B细胞等均来源于骨髓中的造血干细胞，免疫细胞的发育、成熟与人体的骨髓密切相关。
2.4 “痰瘀内阻”与衰老发生的相关性 中医学认为“痰浊”、“瘀血”是在各种致病条件下产生的病理性产物，同时又是其他疾病的致病因素。 “痰浊”内生主要责之脾肾，因脾肾两脏共同参与水液代谢的调节过程。中老年之后，脾肾渐虚，运化水谷津液功能减退，水液代谢障碍则易生痰浊。痰浊既生，随气升降，内而脏腑，外而皮肉筋骨，周身上下无处不到，致病广泛，耗伤机体正气，促进衰老。流行病学调查显示〔24〕，痰浊证的患病率与年龄增长呈显著正相关。现代医学自身中毒衰老学说〔25〕认为衰老是生物体在自身代谢过程中，不断产生有害于机体本身的毒素在体内堆积，使机体长期慢性中毒而导致各个器官功能减退的结果。从细胞生物学角度开展对“痰浊”的研究，如某些理化因素和生物因素，导致生物体细胞中的遗传物质发生突变，引起细胞形态变化与功能失调；自身抗体产生或免疫复合物的沉积、自由基及损伤产物的增多、错误蛋白质的积累、交联分子的堆积等等，都与“痰”有关〔26〕，因此机体生理代谢功能衰退、代谢失衡引起有害物质蓄积是“痰浊”形成的主要机制。 “瘀血”内阻亦主要责之脾肾，因脾为气血生化之源，脾虚则气虚，气虚运血无力或气虚统血无权而导致血瘀；肾为阴阳之本，肾阳虚生寒，寒凝可致血瘀；肾阴虚血枯，脉道枯涩可致血瘀；肾阴虚若生内热，虚热耗阴亦可成瘀。故而人至老年期都有不同程度的瘀血存在。随着对“瘀血”及血瘀证的深入研究，目前已发现瘀血对衰老的影响与自由基代谢紊乱、血流变异常、血液高凝、血小板异常有关。特别是自由基的损伤在血液循环障碍中起了重要作用，而组织损伤的重要促因亦是组织缺血再灌注过程中产生的活性氧自由基。已有研究表明〔27〕氧衍生自由基的攻击和脂质过氧化反应可使红细胞变形能力降低、引起血小板聚积、促进凝血酶产生和全血黏度的改变，甚至影响细胞内外及细胞间信号传导，导致细胞功能衰退。目前被看作衰老重要指标之一的老年斑是血瘀的外在表现，其形成正是体内自由基增多所致。可见衰老过程中肾虚与自由基代谢紊乱密切相关，自由基不仅直接引起组织器官的损伤，而且加剧导致血液流变性的异常和微循环障碍，进而引起或加重细胞、组织、器官缺血缺氧而死亡。