我国公立综合医院急诊比例现状分析
急诊科是医疗机构提供医疗服务的重要窗口。急诊比例（ p r o p o r t i o n o f e m e r g e n c yd e p a r t m e n t s visits，PEDV）指的是医院急诊人次占门急诊总人次的比例，可以同时反映医院急诊人次和门急诊总人次的变化情况。长期以来，我国医疗机构都呈现大医院人满为患、一号难求，而基层医疗机构和一些小医院却门可罗雀、难以维持的局面[1—2]。2012年以来，为解决患者在大医院扎堆、基层医疗机构衰退萎缩的状况，国家把重建完善分级诊疗模式，推进社区家庭医生服务，选择部分城市开展基层首诊试点作为公立医院改革的重要内容。所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层的格局。大医院由此可减负，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病患者，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高。
急诊比例的变化， 同时取决于急诊人次和门诊人次两个医疗运行指标，比如门诊人次的增加或急诊人次的减少都可以引起急诊比例的相应减少。另外，针对各医院而言，急诊比例随年度的纵向变化趋势也可以反映其门急诊人次的构成变化。所以，笔者认为急诊比例可以作为我国医疗机构分级诊疗现状的一个潜在的评价指标。本研究将以《中国二、三级综合医院医疗服务能力基线调查》数据为依据，对我国公立综合医院的急诊比例分布现状进行深度剖析，以期为我国公立综合医院分级诊疗推进和考核提供数据支持。
1 研究对象与方法。
1.1 研究对象。
本研究数据来源于2 0 1 3 年1 0 ?12月的《中国二、三级医院医疗服务能力基线调查》。采取按容量等比例多阶段分层随机抽样与典型抽样相结合的方法，抽取全国所有符合条件的二、三级综合医院的10%?15%为研究对象。具体的抽样过程、问卷设计、数据收集、问卷录入和数据校对等方法已在其他论文中详细报告[3—4]。本研究选择其中具有完整急诊比例数据的452所二级综合医院和149所三级综合医院进行分析。
1.2 统计分析。
首先通过直方图来分析我国公立综合医院急诊比例的分布现状，以中位数（Median）及四分位数间距（P25?P75）来描述急诊比例的集中趋势和离散趋势。采用Mann—Whitney U 检验和Kruskal—Wallis H 检验比较急诊比例在二、三级医院之间、不同区域、不同类型、和级别之间的分布差异。所有数据分析均通过SPSS 22.0 统计软件实现，P ＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果。
急诊比例在我国二、三级医院的整体频数分布情况见图1，无论是二级医院还是三级医院，急诊比例均成明显偏态分布。我国二、三级医院的不同百分位数值见表1 ， 由表1 可见，急诊比例在二级医院的中位数水平为7.26%，低于三级医院的8.11%（P = 0 . 0 2 7）；但是二级医院急诊比例的百分位数的P7 5（ 1 2 . 9 7 % ） 、P 9 0（ 1 8 . 8 7 % ） 、P 9 5（ 2 5 . 1 1 % ） 值却明显高于三级医院急诊比例的P7 5（ 1 1 . 5 9 % ） 、P 9 0（ 1 5 . 4 8 % ） 、P 9 5（19.92%）对应值，表明二级院急诊比例分布更为离散。
无论二级医院还是三级医院，急诊比例在东中西部的比较都呈现出东部最高，而中、西部之间差异并无统计学意义，见表2。另外，二级医院的急诊比例北方高于南方（8.61% vs6.04%，P ＜0.001），但是三级医院的急诊比例在南北方之间差异没有统计学意义（P =0.170），见表3。
2.3 不同等级间医院急诊比例的比较二级甲等医院的急诊比例高于二级乙等医院的急诊比例（ 8 . 0 1 %v s 5 . 6 6 %，P ＜0.001）；但是三级甲等医院的急诊比例却明显低于三级乙等医院（7.75% v s 1 1 . 0 0 % ，P =0.032），见表4。
无论二级医院还是三级医院，不同教学医院等级间的急诊比例比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。
3 讨论。
本研究结果显示，我国公立综合医院的急诊比例相对较低，二级医院急诊比例的中位数水平为7.26%，三级医院为8.11%；而2011年美国医院数据结果显示其急诊比例为52.0%。造成中美急诊比例如此差异的主要原因是门诊就医运行机制，美国普通门诊实行预约制， 而在中国则是完全开放，不需要预约。2001—2008年，美国急诊人次以每年1.6%的比例增长，比同期人口增长比例快60%。在美国，急诊人次不断增长的一个主要原因就是普通门诊就医的可获得性在降低，不断增长的医疗需求额外增长临床实践的负担，从而使普通门诊预约变得更加困难，而急诊就医方便可行，不需要预约，从而成为很多患者的另外一个选择。另外，在美国，急诊不会考虑你是否有保险和相应的支付能力，先就医后付款，所以成为在美国无医疗保险和低保人员就医的重要选择渠道，从而也会造成急诊人次的增加[ 5 ]。美国普通门诊就医的不方便和人次的减少，以及急诊就医的方便及人次的增加造就了美国如此高的急诊比例。虽然我国的急诊人次近些年也在不断增长，但是平诊的可获得性和方便经济性，使得我国急诊比例总体水平偏低。
急诊比例是综合反映门诊人次和急诊人次的一个医疗运行指标。本研究结果显示其整体服从偏态分布，尤其是二级医院的急诊比例分布更为离散。我国综合二级医院的急诊比例低于三级医院，表明我国三级医院仍然是我国医疗保障的最后一道屏障，在急重症抢救方面扮演着非常重要的角色。另外， 本研究还发现， 二甲医院的急诊比例高于二乙医院（8.01%v s 5 . 6 6 %），但是三甲医院低于三乙医院（7.75% v s 11.00%），且差异均有统计学意义。进一步数据分析显示，三甲医院的门急诊人次和急诊人次还是远远均高于三乙医院（数据未呈现），这也侧面证实我国三甲医院急诊比例低于三乙医院是由于分母（平诊人次）更多造成。2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[ 6 ]。国家卫生计生委有关负责人同期表示，分级诊疗制度将在两年内逐步完善，到2 0 2 0 年， 基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗模式全面确立。该模式强调各级医院的功能定位，尤其是将目前在大医院平诊中的常见病、多发病等下移至基层医院，解放大医院医生的时间，使其有更多时间处理疑难急重症患者。本研究结果也符合目前我国各级医院门急诊医疗服务现状，证实了各级医院的总体功能定位不准，从而造成了资源不足与被过度地不合理消耗导致的浪费现象并存，进一步提示分级诊疗实施的必要性。医院分级诊疗的顺利实施，将会在急诊比例这一指标上有所体现。
但是，在整体思维上，如果不按照患者需求强制性分级诊疗势必不妥。建议通过纵向整合、信息化平台建设，同时加强对县级医院管理者和医护人员的培训，从而形成一个连接城市大医院和县级医院的网络，使优良医疗资源能够覆盖到农村和基层。基层医院医治常见病、多发病的诊疗技术水平的提高，会将大部分农村患者留在县级医院，从而使城市大医院的人满为患的现状得到缓解。同时，也控制了患者就医的费用增长，降低和缓解了广大患者看病难的问题，最终实现分级诊疗的目的。
我国地域辽阔，如综合医院人力资源区域分布不均衡一样[ 7 ]，急诊比例在不同区域间也存在分布不均。本研究结果显示，二、三级医院在东部的急诊比例均为最高，但是中、西部之间没有明显差异；南方二级医院的急诊比例低于北方，三级医院急诊比例在南、北方之间没有差异；二、三级医院的急诊比例在不同教学医院级别之间均没有统计学差异。其中，南方二级医院的急诊比例低于北方，可能的原因为南方医院数量和门诊就诊空间大于北方，从而造成北方二级医院急诊比例高于南方，也就是说门诊服务能力弱，就将带来急诊服务量的上升；而三级医院的急诊比例在南、北方之间没有差异，说明三级医院在急诊救助能力上全国差别不大。总之，这些数据结果均提示急诊比例总体尚可，但是存在局部分布不均，这可能是不同地域之间分级诊疗实施的现状不同造成。由于目前并没有关于急诊比例数据标准的参考值，所以急诊比例应该达到一个什么样的标准，在不同等级的医院应该怎么设定都需要进一步研究。同时，提示在未来研究中制定急诊比例的参考标准时，应该充分考虑地域之间的差异性。
本研究利用一组全国有代表性的公立综合医院的样本数据为基础，对其急诊比例现状进行完整的分析，样本量大、来源可靠、结果详实，可为我国医院改革和分级诊疗的进一步推进和实施提供重要的数据支持。总之，我国公立综合医院的急诊比例成偏态分布且总体水平偏低，在不同区域之间存在不均衡，不同等级医院之间存在明显差异。建议未来进一步研究该指标在分级诊疗实施过程中的评价作用，并逐步制定出符合我国国情的急诊比例参考指标值，从而更好地推动和实现分级诊疗。