立位X线立体定位真空辅助空心针活检术在诊断乳腺微小钙化病变中
作者：张奇兵 管旌旌 杨明 范志民 大内宪明。
【摘要】 目的 探讨立位X线立体定位真空辅助空心针活检术在诊断乳腺微小钙化性病变中的作用。方法 对2001年～2005年在日本东北大学进行活检的159例微小钙化性病变进行回顾性分析。结果 共有97.4％的穿刺活检标本经活检后X线检查和病理学证实有微小钙化。穿刺标本的病理结果显示：154例中98例(63.6％)为良性，51例(33.1％)为乳腺癌，3例(1.9％)为不典型增生，2例为不能明确诊断。有48例接受了手术，其中36例穿刺活检诊断为导管原位癌的病例中有6例(16.7％)手术证实为导管浸润癌，2例穿刺活检诊断为不典型增生的病变，手术证实有1例为原位癌。X线立体定位真空辅助穿刺活检术诊断乳腺癌浸润的阳性预测值为100％。活检为良性的病变，平均随访22个月，未见恶性病例。操作过程中的并发症主要为神经血管综合征(6.3％)，术中出血(0.6％)，和活检术后血肿(2.6％)。结论 立位X线立体定位真空辅助空心针活检术简便，准确。对乳腺微小钙化性病变是最佳的诊断方法，可以取代手术活检。
【关键词】 乳腺肿瘤；微小钙化；乳腺钼靶摄影；立体定位真空辅助空心针活检。
乳腺X线立体定位穿刺活检是20世纪90年代在计算机辅助下开展起来的一种新的针对乳腺微小病变的活检方法，包括弹射式空心针活检(CNB)，和X线立体定位真空辅助空心针活检(SVAB)。与外科手术活检相比，具有快捷、侵袭性低、恢复快、瘢痕小等优点，有取代外科手术活检之势〔1〕。CNB因为所取得的组织标本少，不适合于微小钙化性病变的诊断〔2〕。而SVAB有诸如能更好地获取钙化，组织学低估率低等优点，显示了良好的临床应用前景。但是，由于其在亚洲国家临床应用时间较短，相关研究较少，特别是立位X线立体定位真空辅助空心针穿刺活检术在临床诊断中的实用性、准确性以及并发症等都有待进一步的研究。
1 资料与方法。
1.1 临床资料 2001年5月～2005年10月，日本东北大学肿瘤外科连续为157例患者实行159例次(2例为双侧)应用11G活检针的SVAB检查。所有患者均为女性，在159例计划实施活检的病例中10例因为血管迷走反应，其中5例未能完成活检，最终有154例次(152名患者)完成活检，年龄33～77岁，平均53.5岁。病变位于右侧的89例，位于左侧的61例，有2例为双侧。所有患者在穿刺活检之前均进行至少两个体位的钼靶摄影。由外科医生根据美国放射协会乳腺影像报告和数据系统(BIRADS)进行分级〔3〕，并取得一致意见。其中68例次(44.2％)为3级，75例次(48.7％)为4级，11例次(7.1％)为5级。所有病变活检前均行B超检查，均为B超不可探及的微小钙化。每例所用的时间为20～50 min。
1.2 SVAB适应证 所有BIRADS 4级和5级的微小钙化性病变；3级病例常规进行6个月的随访，对过去曾有乳腺癌病史、乳腺癌家族史以及在随访过程中微小钙化的数量和范围增加，患者精神压力大的病例也进行活检。
1.3 主要设备 使用的仪器为Mammomat 3000 Nova (Siemens，Germany)及其配套的数字化立体定位穿刺活检仪，美国强生活检枪及11G活检针。
1.4 方法 取得患者的知情同意后外科医生进行具体操作，操作方法见文献〔4〕。所有活检都必须至少取得一条包含有微小钙化的标本。取得标本后都要进行乳房和标本的钼靶照相以确认是否取到钙化。对于活检将钙化完全切除的病例术中在活检部位放置一金属夹用于定位。对于没有取到钙化的病例视为活检失败。均进行短期随访。活检标本均用10%福尔马林固定，常规石蜡包埋，HE染色后进行病理检测。病理结果为良性的病例在活检6个月后进行随访，然后按照常规每年进行钼靶普查。病理结果为恶性或者不典型乳腺导管增生或不能明确诊断的病例，都要进行开放手术。术后的病理结果和空心针穿刺活检的结果做对比。
2 结 果。
2.1 活检标本病理诊断结果 每例取得标本的数量1～20条不等，平均6.2条。活检后钼靶照相证实明确取到钙化的为152例(98.7％)，病理发现钙化的为150例(97.4％)。在154例活检标本中，6例(3.9％)为浸润性导管癌(IDC)，41例(26.6％)为导管原位癌(DCIS)，3例（1.9%）为小叶原位癌(LCIS)，1例（0.6%）为浸润性小叶癌(ILC)，2例(1.3％)为导管不典型增生(ADH)，1例（0.6%）为小叶不典型增生，2例（1.3%）为不能明确诊断的病例。98例（63.6%）活检诊断为良性的病变中乳腺囊性增生91例（59.1%），纤维腺瘤3例（1.9%），导管扩张2例（1.3%），放射状瘢痕1例（0.6%），乳腺炎1例（0.6%）；其中有51例(52％)完成了随访，随访时间6～50个月，平均22个月，钼靶片未发现有异常变化。
在56例活检诊断为恶性、不典型增生和不能明确诊断的病例中有8例因去其他医院接受进一步的治疗而失随访，其余48例在东北大学附属医院进行手术。包括5例导管浸润癌，1例ILC，36例DCIS，2例LCIS，3例不典型增生和1例不能明确诊断的病例。有2例行乳房全切术，其中1例行腋窝淋巴结清扫，1例行腋窝淋巴结活检。其余46例行肿瘤局部扩大切除或者象限切除，其中5例行腋窝淋巴结清扫，9例行腋窝淋巴结活检，32例淋巴结未做任何处理。手术后病理显示44例为恶性，4例为良性。恶性病例中有6例在术中呈断端阳性而进行了追加切除。未发现腋窝淋巴结阳性病例。
2.2 手术后病理结果与活检结果比较 有36例SVAB诊断为DCIS的病例在东北大学接受手术，有30例手术后的病理仍为DCIS，有6例(16.7％)最终为IDC。6例SVAB诊断为浸润性癌的病例(5例为IDC，1例为ILC)手术后的结果没有变化。2例SVAB诊断为ADH的病例，手术后病理结果显示1例为DCIS，另外1例为腺病。2例活检诊断为LCIS的病例，手术后病理1例为ILC，另外1例为良性。1例活检诊断为ALH的病例最终为腺病。11G SVAB诊断浸润性乳腺癌的阳性预测值为100％。
2.3 不良反应发生率 本研究中血管迷走反应的发生率为6.3％（10／159），而由此导致活检失败的比率为3.1％(5／159)。在154例完成活检的患者中有1例出现术中出血(0.6％)，有4例(2.6％)在术后出现血肿，均未行外科处理。没有发生感染病例。
3 讨 论。
在临床上针对不可触及的乳腺微小病变获取准确的组织学诊断是非常重要的。普通的空心针活检因其不能够可靠的获得微小钙化性病变而被认为不适用于微小钙化性病变，随着11G活检针SVAB的临床应用，对于仅能通过钼靶片发现的乳腺微小钙化的活检获取标本量明显改善〔5〕。一般来说14G弹射式空心针每个标本获取的标本量为17 mg，14G活检针应用真空辅助装置获得的标本量为44 mg，11G活检针应用真空辅助装置获得的标本量为105 mg〔6～8〕。
Cangiarella等〔9〕报道在活检标本钼靶片上有99％的病例显示有钙化，并认为其归功于SVAB活检获取的标本量足够多。在本组研究中活检标本行钼靶片检查，有97.4％的病例显示有钙化，和相关报道相似，提示应用11G活检针的SVAB是一种可靠的获取微小钙化病变的有效方法。