临床药师参与284例卒中相关性肺炎会诊分析

总结广西壮族治区民族医院（以下简称“我院”）临床药师参与8例患者会诊情况分析目前临床药师参与病例会诊特和变化趋势临床药师进步开展会诊工作提供依据。

与方法 般收集03年月～05年月依据00年国专共识组确定诊治标准[]诊断确诊并我院临床药师参与会诊病例。

诊治标准脑卒发生胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变合并以上临床感染症状。

如发热≥38℃；新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重伴或不伴胸痛；肺实变体征和或湿啰音；外周血白细胞≥0×09L或≤×09L伴或不伴核左移。

排除某些与肺炎临床表现相近疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

方法回顾性临床药师03年月～05年月参与各科室申请会诊记录选择合确诊病例调研对象。

并根据患者住院询电子病历系统结合临床药师会诊记录提取患者般情况、会诊目、病原学检和药敏试验结、会诊见、抗菌药物使用情况、会诊见是否采纳、治疗归等信息并将录入xl进行统计分析。

3 感染疗效评价标准根据《抗菌药物临床试验技术指导原则》[3]容对疗效按治疗前体温、体征、实验室检、病原学检比较分级。

①痊愈体温、体征、实验室检、病原学检项恢复正常；②显效病情明显以上项仅项指标完全恢复或达到正常；③进步用药病情有所但不够明显；④无效用药病情无明显进步或有加重。

由显效和进步项定义较模糊次统计统归类组。

以痊愈和合计有效据计算有效率[]。

结 般情况按照入选标准共有8例患者纳入调其男08例（636%）女76例（365%）；年龄5～97岁平（69±3）岁65岁以上76例（697%）。

入选患者其出血性卒93例缺血性卒9例；伴有糖尿病56例冠心病5例心房颤动3例神志昏迷7例吞咽困难09例。

神科09例（7359%）神外科75例（6%）。

会诊目临床药师参与会诊病例主要以协助调整抗感染方案主（占990%）其次是指导使用抗真菌药（品种、剂量）。

见表。

3 病原菌分布8例患者痰液培养阳性87例阳性率6585%共分离出病原菌7株其革兰阴性杆菌85株占85%革兰阳性菌3株占0%真菌9株占8%。

见表。

主要革兰阴性杆菌敏感率革兰阴性菌肺炎克雷伯菌、肠埃希菌、铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星等敏感性较高；而3株鲍曼不动杆菌及3株嗜麦芽窄食单胞菌呈现严重多重耐药现象。

见表3。

5 抗菌药物使用情况8例患者会诊病例会诊前已使用抗菌药物治疗病例7例其53例已使用种抗菌药75例使用种抗菌药6例使用3种抗菌药及以上。

86例是单用药88例合使用其二5例三例四例。

验性治疗抗菌药物方案主要以β酰胺类β酰胺酶抑制药主或与氨基糖苷类、喹诺酮类等用。

临床药师会诊参与治疗病例使用前0位抗菌药物分别是阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、氟康唑、亚胺培南、哌拉西林舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星、美罗培南。

6 会诊见采纳情况及预情况会诊8例病例会诊见被医师全部采纳6例占95%；部分采纳例占387%；采纳例占387%。

选择会诊建议被采纳（包括全部采纳和部分采纳）病例统计其临床疗效见表（“其他”是指患者或患者属主动要出院、院治疗或病重死亡而不能观察到临床疗效病例）。

3 讨论3 会诊病例特是卒较严重并发症[5]其发生、发展与患者预密切相关是患者住院死亡率增加、出院预差独立危险因素[6]。

与般肺炎患者相比患者是类特殊用药群体其特殊性表现以下几方面。

①枢神系统受损常常合并免疫抑制综合征（rk r ）破坏了人体防御系统进而导致外性细菌感染或机会感染[7]免疫抑制患者更容易出现继发感染严重感染早期无论促炎反应还是抗炎反应会启动继发性免疫抑制而导致继发感染；继发感染常见病原菌有病毒、真菌、多药耐药革兰阴性杆菌（如不动杆菌、铜绿假单胞菌）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等定程上免疫抑制是多药耐药菌、真菌、病毒等感染重要机制[8]。

②识障碍及吞咽障碍卒严重患者多存识障碍由识障碍会导致误吸从而引起吸入性感染[9]。

③年龄65岁以上老年人达到697%而患者年龄越机体脏器功能越差尤其是肺功能下降明显呼吸道分泌物清除能力下降明显导致感染难以治愈[35]。

④侵入性操作气管插管切开破坏了正常黏膜屏障及呼吸道正常防御功能加呼吸道直接与外界相通增加感染风险。

⑤合并糖尿病等慢性基础疾病糖尿病患者白细胞吞噬能力下降呼吸道局部免疫能力降低且高糖有利细菌繁殖致感染不易控制住院延长。

临床药师会诊面对多是临床科室验性使用抗菌药物感染控制不佳或卒重症患者因临床实践制订抗感染方案应综合考虑患者病情特、机体状况以及患者存危险因素等。

3 会诊目分析研究结显示排位会诊目指导选择、调整抗菌药物占会诊比例990%这与专科临床医师不熟悉抗菌药物抗菌谱以及药物作用特、致病菌抗菌药物选择等有很关系。

临床药师参与会诊主要集协助医师选择抗菌药物品种、调整用药剂量、升降阶梯使用抗菌药物等。

是神科及神外科常见感染疾病要临床药师特别关临床药师可利用身专业优势与医师充分交流针对不患者病理生理情况制订合理治疗方案从而到临床药师参与临床治疗切入。

33 病原菌检结分析Lr等[6]期9年临床研究结表明流感嗜血杆菌及肠埃希菌等革兰阴性菌是引起吸入性肺炎主要病原菌约占0%金黄色葡萄球菌占9%混合感染0%。

而我们统计8例病例87例病原菌培养阳性共培养出7株其革兰阴性杆菌占85%革兰阳性菌、真菌分别占0%、8%；病原菌统计结表明位前5位依次是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌与近年国相关献[79]报道研究结相似。

药敏试验结表明肺炎克雷伯菌、肠埃希菌及铜绿假单胞菌主要以多重耐药菌株主鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌以泛耐药菌株主。

3株革兰阳性菌主要是以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌主从药敏结可见金黄色葡萄球菌也存耐药现象。

值得是真菌检出率占8%多混合感染提示患者感染由感染较难控制加广谱抗菌药物长期使用可能是导致合并真菌感染原因。

研究显示病原菌分布以革兰阴性杆菌常见多呈现多重耐药趋势且比般肺炎感染革兰阴性菌比例要高其肺炎克雷伯菌检出率高感染致病菌流行趋势可临床药师会诊方案制订提供重要参考依据。

3 常用抗菌药物分析根据共识[]推荐广谱青霉素—β酰胺酶抑制剂复合制剂是验性治疗常用药物重症患者首选碳青霉烯类抗生素再根据病原学检结采取降阶梯治疗策略。

会诊目选择、调整抗感染方案病例会诊前所有病例已使用抗菌药物验性抗感染方案以杀菌药主常用药物β酰胺类β酰胺酶抑制药单用或合喹诺酮类、氨基糖苷类药物等基合共识验性选药原则。

临床药师参与临床会诊首先针对患者病情及存危险因素进行评估明确感染灶及病原菌特综合考虑既往抗感染方案及治疗效参照病原学检阳性结选择抗菌药物。

分析病原菌药敏试验结应体和体外试验差异当临床效应与实验室结相矛盾应当更看重临床效而不是单纯根据实验报告选择抗菌药物方案。

如临床药师参与会诊常碰到痰培养多重耐药菌或泛耐药菌株而无任何感染症状或卧床患者长期使用抗菌药物感染症状明显但痊愈患者综合考虑建议可暂停使用抗菌药物。

综上所述临床药师参与会诊根据患者病情特、多重耐药菌危险因素、常见病原菌及药敏结等选择合理抗菌药物成功参与抗感染治疗体现了临床药师抗菌药物应用专业性。

随着抗菌药物专项整治活动开展并形成长效机制临床药师参与会诊已成临床治疗工作部分从参与会诊情况看临床药师抗感染治疗对规和合理应用抗菌药物起到了积极作用。

[参考献][] 卒相关性肺炎诊治国专共识组卒相关性肺炎诊治国专共识[]华科杂志009（）075078[] 郭湖坤洪舒婷周厚仕等急性期卒相关性肺炎病原菌及其耐药性[]国感染控制杂志065（）665[3] 《抗菌药物临床试验技术指导原则》写作组抗菌药物临床试验技术指导原则[]国临床药理学杂志09（79）8856[] 谢松梅赵明杨进波等我国抗菌药物临床疗效评价标准思考与确定[]国临床药理学杂志008（5）66[5] l k rk r rgg [] L rl008 7（）3353[6] Vr l Rr l rk rk r r r r rk r rl rk rv[] rbrv 0097（5）657[7] G Zg g rk [] r 05099[8] 黄英姿邱海波重症感染免疫抑制不容忽视[]华科杂志053（6）57[9] 王岑立康志浩陈利斌等急性脑卒相关性肺炎病原菌分布及危险因素分析[]华医院感染学杂志0（7）666[0] vbgl Bll Kvr L l rq r rr r rg rk lz[] rk rbrv 0065093[] lz r l vl ll r（） r rk Brl rk Rgr rk Rgr r Gr[] rk03（0）6763[] gl Kl Br l rk rxrl v ll rlv[] rk00738（）770773[3] 肖静老年脑卒患者相关性肺炎危险因素及临床特分析[]国医药导报030（）7880[] 凤珍葛东方脑卒患者呼吸道感染危险因素分析及护理对策[]国实用护理杂志006（33）5657[5] 高晗清罗玉敏重症脑卒患者肺部感染危险因素分析[]国医药导报09（36）707[6] Lr Vb r l qr r v xr lgl rg [] Rr r r 99756（6）999[7] 吴元波杨会志荚恒敏等卒相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析[]华医学感染学杂志0（）303[8] 徐玢李建国东明等急诊重症监护病房重症脑卒相关性肺炎危险因素分析[]国医药导报05 （6）93[9] 金爱芳朱桂萍杨萍妹老年患者卒相关性肺炎多药耐药菌感染病原学与危险因素分析[]华医学感染学杂志066（）703705（收稿日期060708 编辑李亚聪）