[“慢性病防治计划”医院工作计划]
随着济发展生活方式改变和老龄化加速高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势致残率、致死率高严重影响患者身心健康并给人、庭和社会带沉重担。
因慢性病防治显得尤重要而慢性病防治重心则社区慢性病社区预防是慢性病防治有效手段社区慢性病防治工作坏直接关系到慢性病防治效。
各社区卫生心（）要充分认识慢性病防治重要性将慢性病防治工作纳入社区卫生心（）考核目标创造支持性环境走“防治结合预防主”道路。
、工作目标、建立慢病基础信息系统利用现有络对冠心病、脑卒、糖尿病和恶性肿瘤新发首诊病例进行路直报工作制定慢病络直报工作制由领导分管项工作责任落实到人。
疾控心每季对慢病报告工作进行检、督导并写出简报。
、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式早期发现高血压、糖尿病患者提高高血压、糖尿病早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者随访管理提高高血压、糖尿病规管理率和控制率提高高血压和糖尿病患者我管理和知识和技能减少或延缓高血压、糖尿病并发症发生。
、以社区卫生心（）基础从群体防治着眼体防治入手探建立区疾控心管理、评价综合性医院协助诊断、体化治疗、提供技术支持社区卫生心（）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及众宣传普及社区居民高血压、糖尿病防治知识控制各种危险因素提高人群健康识。
二、建档工作目标、建立社区居民健康档案社区人口基线调率0%；、建立高血压、糖尿病患者健康档案应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标、发现并至少登记高血压患者00名；、对至少0名以上患者进行规化管理其血压控制率≥60%；3、发现并至少登记高危人群0名；、高危人群每年至少测次血压得比例达50%；5、对高危人群干预有记录及效评价；6、35岁以上居民3年至少测次血压得比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标、发现并至少登记糖尿病患者30名；、至少对其5名糖尿病患者进行规化管理血糖控制率到60%；3、发现并登记高危人群0名每年至少测次血糖比例达0%；、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效评价。
五、实施计划建立慢病络直报系统和工作制；对社区般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（）、利用现有络直报系统对今年新发冠心病、糖尿病、脑卒、恶性肿瘤病例进行络直报。
建立慢性病报告工作制责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病管理、高血压、糖尿病检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生心诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
、高血压、糖尿病患者登记将检出高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告络所报告属社区高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关数据库进行微机化管理。
3、高血压患者随访管理和诊对检出高血压患者收集详细病史进行必要体格检和实验室检根据《高血压防治基层实用规》要进行临床评估实行分级管理和随访并填写《社区高血压患者管理卡》。
当患者出现《高血压防治基层实用规》规定情形及诊到上级综合性医院待病情稳定再回社区卫生心（）继续治疗、随访。
、糖尿病患者随访管理和诊对检出糖尿病患者根据患者临床情况和综合治疗方案判断患者要管理类别进行随访和管理并填写《社区糖尿病患者管理卡》。
当患者出现合诊情况病情及诊到上级综合医院待病情稳定再回社区卫生心（）继续治疗和随访。
（三）、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群界定标准通日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和体健康指导相结合方法开展健康教育以改变不良生活方式通健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素了给与健康方式指导定期测量血压血糖。
（四）、社区般人群健康促进根据社区人群健康社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传提倡健康生活方式鼓励社区人群改变不良生活方式减少危险因素预防和减少高血压、糖尿病发生。
、社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗每２月更换１次容制作高血压、糖尿病防治知识宣传单通居委会、医疗等发放给社区人群。
、社区每月举办次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集地方作高血压、糖尿病防治知识宣传阵地摆放各种宣传。
、社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训按照《高血压防治基层实用规》、《国高血压防治指南》、《国糖尿病防治指南》对社区卫生心（）医生进行培训以提高对高血压、糖尿病管理质量。
七、评估、程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况高血压、糖尿病随访管理开展情况双向诊执行情况３５岁患者首诊测血压开展情况就诊者满等。
、效评估高血压、糖尿病防治知识知晓率高血压、糖尿病相关危险行改变率高血压、糖尿病血压、血糖控制情况和药物规治疗情况。
八、督导和考核、由区卫生局组织督导和考核考核见及反馈到被检单位以便及改进工作。
、各社区卫生心（）要制定部工作制工作流程和质量控制等规制加强我检。
九、考核指标、社区高血压、糖尿病患者建档率和建档合格率；、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规管理率；3、社区医人员培训及培训合格率；、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；6、高血压、糖尿病控制率；7、工作制制定和实施情况；8、各种活动记录和归档情况。