皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术修复皮肤软组织缺损
[摘要]目的：探讨皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术在皮肤软组织缺损修复重建中的临床应用价值。
方法：选取皮肤软组织缺损患者92例作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组46例。
治疗组创面清创后采用皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术处理创面；对照组清创后单纯应用负压创面治疗技术处理。
结果：治疗组创面平均愈合时间及二期植皮术前创面面积均显著低于对照组，差异有统计学意义（P毕业论文网 [关键词]皮肤软组织缺损；负压创面治疗技术；皮肤牵张系统；修复 [中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008—6455（2017）08—0056—03 各种创伤引起的皮肤软组织缺损十分常见，是临床治疗的难点。
目前临床上对此的处理是先行常规换药或创面负压治疗，二期通过植皮或行皮瓣转移进行修复。
常规换药治疗所需时间长，患者痛苦大，治疗效果不甚理想；而单纯行创面负压治疗虽然可以促进创面肉芽生长，缩短病程，但创面负压治疗后创面缩小有限，二期仍需较大面积的植皮或皮瓣转移。
本院于2013年10月—2017年5月，采用皮肤牵张闭合器联合负压创面技术治疗皮肤软组织缺损46例，取得了良好的效果，现报告如下。
1资料和方法 1.1一般资料：选择2013年10月2017年5月本院收治的皮肤软组织缺损患者92例为研究对象，创面均位于四肢及躯干，随机分为两组，治疗组和对照组，每组46例。
治疗组：男28例，女18例；年龄8～72岁，平均（41.20±2.54）岁；平均创面面积（142.64±12.68）cm2；缺损原因：车祸伤15例，Ⅲ度烧伤10例，热压伤3例，腹部切口感染裂开7例，静脉性溃疡4例，糖尿病足5例，截肢后残端创面2例。
对照组：男26例，女20例；年龄7～68岁，平均（40.14±3.12）岁；平均创面面积（151.42±10.34）cm2。
两组患者基本情况及可能影响疗效的各种已知因素（如创面面积、创面部位等）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2材料：可调节负压治疗仪及一次性负压治疗吸附垫（山西以诺医疗技术有限公司）；TopClosure@System皮肤牵张闭合器（上海以诺医疗科技有限公司销售，每套皮肤牵张闭合器是由2个粘贴板和1根牵张条组成。
粘贴板材料为聚丙烯，具有良好的柔软性，可根据治疗部位进行弯曲，粘贴板通过低过敏性且具有生物相容性的胶条粘贴到皮肤表面或使用皮钉及张力缝合线固定）。
1.3方法 1.3.1治疗组：①常规消毒铺巾，清除创面坏死组织和异物，彻底止血；②在创面两侧距创面边缘2cm处安置皮肤牵张闭合器，根据创面长度每间隔3～5cm固定一对牵张器，并用皮肤吻合器或张力缝合线将粘贴板加强固定，牵张条插入两侧锁扣后，逐渐牵拉牵张条，粘贴板逐渐靠近，即可牵张皮肤，如张力过大，术中可即时通过多次牵拉张力缝合线预处理远离创缘的外??皮肤组织，减少创缘张力；③安置一次性负压治疗吸附垫，用3M生物透性贴膜将吸附垫及皮肤牵张闭合器密封，在一侧剪一小口，置入单孔鼻氧管后继续以生物透性贴膜密封，将负压引流管接通负压治疗仪，按照设置的工作模式持续负压吸引，并予1L/min流量向创面内持续医用给氧，负压保持在—80mmHg，每隔4d更换一次性负压治疗吸附垫同时将闭合器锁扣不断收紧。
1.3.2对照组：创面清创后直接安置一次性负压治疗吸附垫及给氧管，负压值及氧流量同治疗组。
1.4观察指标：观察记录两组患者创面平均愈合时间和二期植皮术前创面的大小。
1.5统计学分析：采用SPSS11.5软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验、X2检验进行组间比较，P2；对照组平均愈合时间（23.6±3.6）d，46例患者均通过二期植皮手术修复，植皮术前平均创面面积为（102.27±9.68）cm2。
治疗组创面平均愈合时间及二期植皮术前创面面积均显著低于对照组，差异有统计学意义（P2，污染较重，活动性出血，伴血管、神经、肌腱外露。
患者入院后，立即在全麻下急诊清创，清创完毕在创面上下两侧安置4对皮肤牵张闭合器并用皮肤吻合器固定，适当收紧牵张条将组织拉拢，而后在创面上安置一次性负压治疗吸附垫，持续负压吸引，并予1L/min流量向创面内持续给氧，负压保持在—80mmHg，每隔4d更换一次性负压治疗吸附垫同时将闭合器锁扣不断收紧。
伤后16d，残余创面约为20.2cm2，创面清洁，肉芽组织生长良好，二期植皮修复创面。
见图1。
4讨论 目前临床上大面积皮肤软组织缺损的治疗依旧十分困难，因大面积皮肤软组织缺损一期清创闭合创面往往难以实现，不得不实行换药治疗二期闭合创面。
然而，繁重的换药工作不仅使医护人员倍感辛苦，其所带来的痛感也使患者难以接受。
各种皮瓣直接修复皮肤软组织缺损效果虽已得到肯定，但其复杂的术前设计和精确的术中操作流程对术者的要求较高，且存在失败风险。
近年来，负压创面治疗技术已在临床上大规模应用，其对促进创面愈合的作用已得到医学界的认可。
该技术以医用泡沫材料作为引流管与创面的中介，一方面可以达到全创面引流，为主动引流提供了动力，促进了局部血液循环，减轻了组织水肿，刺激组织新生；另一方面负压持续吸引使创面渗出物及时被清除而保证创面清洁，去除了细菌培养基，减少了毒性产物的重吸收。
半透膜的封闭阻止了外部细菌进入创面，将?_放创面变为闭合创面，避免了交叉感染的可能。
另，在行创面负压治疗的同时，可同时给予局部氧疗，通过局部氧疗可以增加创面氧含量，纠正创面中心处细胞的低氧压，使氧弥散能力增高，克服由于组织水肿导致的毛细血管与周围细胞间距增加的不利因素，逆转细胞水肿，防止低氧组织向变性、坏死方向发展，恢复组织有氧代谢功能，促进组织愈合；在氧聚集的环境中，可在伤口周围形成氧分压，对厌氧菌产生特异性抑制作用。
单纯行创面负压治疗虽然可以促进创面肉芽组织生长，缩短病程，但创面缩小有限，二期仍需较大面积的植皮或皮瓣转移修复。
皮肤牵张闭合器是根据皮肤机械爬行和应力松弛的原则，运用皮肤粘弹性设计。
皮肤牵张闭合器通过预处理皮肤使其适应负载，从而调整、改善皮肤闭合环境，可分散应力保护创缘；牵张力方向多样，可实现牵张皮肤、创面美观闭合、加速愈合的目的。
Topaz等认为运用皮肤牵张闭合器可以替代植皮术或皮瓣移植术，减少手术风险，减少慢性病患者的手术创伤，加速组织愈合，缩短病程，一般不会造成局部缺血、坏死和创面的失败性闭合。
这与本次试验结果相似。
使用皮肤牵张闭合器需注意以下几点：①创缘两边需要有活动度较好、较多的正常组织；②对于一期不能封闭的创面，作为辅助工具缩小创面，可极大地减少二期植皮面积或皮瓣转移范围；③皮肤条件差者可能因牵张压力较大导致皮肤坏死，故应对皮肤接受过放射治疗或皮肤萎缩患者、创面周围组织明显水肿者及血液循环较差者禁用；④为保证皮瓣血液循环，不建议行创周皮下潜行剥离；⑤如术中发现张力较大，粘贴板易脱落，可用皮肤吻合器将粘贴板固定，并用带针张力缝合线通过粘贴板穿过两侧皮下组织，收紧皮肤外牵张器牵引条，收紧张力缝合线打结固定于皮肤牵张器上，避免张力缝合线切割皮肤。
综上，皮肤牵张闭合器联合创面负压治疗技术修复皮肤软组织缺损，充分结合了皮肤牵张闭合器收拢缩小创面及创面负压治疗技术可有效控制感染、促进创面肉芽组织生长等优势，缩短了创面愈合时间，减少了二期植皮或皮瓣转移的面积，部分病例甚至完全可以避免二期手术植皮或皮瓣转移，愈后瘢痕少。
特别是对于身体基础条件较差，手术耐受能力低的患者，该治疗方法有效降低了手术风险，减少植皮或皮瓣移植修复术对患者的损伤，疗效优于传统的创面负压吸引联合植皮或皮瓣移植术。