小儿外科手术中腰硬联合麻醉的应用前景
腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anaesthesia，CSE）最早是由Soresi等提出的。1982年开始应用于临床。随着腰硬联合穿刺器械的改进和腰硬联合穿刺技术的提高，CSE获得了越来越广泛的临床应用。尤其在小儿外科手术中，CSE凭其安全、有效、并发症少的优势日益受到重视。
1 小儿椎管内解剖。
脊髓在出生时其末端通常终止于L3水平，少数会延伸至L4水平，随后逐渐移向头端，2岁时其末端即达成人的部位，近于L1水平，故穿刺点选择在L3~4或L4~5间隙。小儿皮肤到硬膜外腔的距离存在很大差异，一中心对200例小儿进行研究后得出结论：该距离与体重的相关性很小（相关系数0.37），变化范围由5~65 mm。另一中心为500例小儿行硬膜外置管，发现新生儿皮肤到硬膜外腔的平均距离为10 mm，变化范围4~15 mm；年长儿该距离与年龄（相关系数0.7）和体重（相关系数0.8）有较好的相关性，但亦存在较大变异。因此，当硬膜外针到达黄韧带时就应行阻力消失试验，以防穿破硬脊膜。
成人腰段硬膜外间隙的宽度约5~6 mm，国外学者的报道分别为7 mm（均值）和8.9 mm（均值）；蛛网膜下腔的宽度约15 mm。小儿这方面的资料暂缺乏。
小儿硬膜外腔含脂肪组织、淋巴管和血管丛较丰富，腔内间隙小，脂肪组织疏松，有利于局麻药的扩散，且小儿硬膜外腔脊神经细，鞘膜薄，故局麻药中毒和全脊麻的危险性高于成人。
婴幼儿脑脊液的含量为4 ml/kg，其中50%在蛛网膜下腔，而成人脑脊液含量仅为2 ml/kg，且只有25%在蛛网膜下腔。另外，小儿蛛网膜下腔血管丰富，脑脊液循环快。因而，局麻药在脑脊液中的稀释度婴幼儿要大于成人，这可能是小儿腰麻维持时间短的一个重要因素。
麻醉前先开放通畅的静脉通道。穿刺点选择L3~4或L4~5间隙。患儿取坐位或侧卧位，操作过程中由助手帮助屈曲其腰部，但要注意不要过分屈体。由于小儿皮肤到硬膜外腔的距离很短且变异大，需避免穿破硬脊膜，当硬膜外针到达黄韧带时就应行阻力消失试验。多数医生认为空气阻力消失法应用于硬膜外穿刺的感觉优于使用生理盐水。该法穿破硬脊膜的几率较小，并且当硬膜外针或导管有液体流出时不会混淆是否为穿破硬脊膜所致。但是在成人，空气阻力消失法会引起镇痛不全、皮下气肿、空气栓塞、有症状的腰段神经根受压等并发症的发生。故大多数专家推荐优先采用生理盐水阻力消失法。1 mm/kg可作为6个月~10岁小儿硬膜外穿刺进针深度的指导。当进针深度＞1 mm/kg而仍未到硬膜外腔时提示进针角度不对或进针点偏离了中线位置，需及时调整进针方向。穿刺置管完成后应保持仰卧位，避免头高足低位或头低足高位。
蛛网膜下腔用药北美国家多选用tetracaine（amethocaine），英国则多选用bupivacaine。我国现在也多用布比卡因。重比重0.5%布比卡因的推荐剂量：＜5 kg小儿0.5 mg/kg，5~15 kg小儿0.4 mg/kg，＞15 kg小儿0.3 mg/kg。小儿的麻醉阻滞平面不易测量，腰麻维持时间较成人短。研究表明小儿单次腰麻的维持时间平均为71 min和84 min，故70~80 min后需追加硬膜外用药。
目前国内尚未生产适合于小儿的腰硬联合穿刺包，临床上多把小号的硬膜外针（19G或20G）与质优的硬膜外导管（23G或24G）和腰穿针（27G或29G）联合使用，可安全地用于小儿。