脊柱脊髓型严重多发伤的救治进展
随着交通运输业和建筑业的发展， 高能量创伤明显增多，其中脊柱脊髓损伤为主的严重多发伤，整体伤情严重，治疗困难且预后较差，是严重创伤治疗的一个难题［1］。回顾文献多见颅脑损伤为上、胸腹部损伤为主或四肢损伤为主的多发伤报道，但对于强调脊柱脊髓损伤为主严重多发伤的治疗却少有研究。目前此类疾病可见于复合性脊柱损伤或多发伤合并脊柱损伤的报道［2,3］，以往的脊柱分类学也未阐述此类疾病，造成脊柱脊髓型严重多发伤治疗模式的混乱。近来一些新的治疗进展提高了脊柱脊髓型严重多发伤的救治成功率，本文就此综述如下。
1.1 定义 多发伤为多发性损伤的简称，是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的严重损伤。国内外对其严重程度尚无统一的标准，国内1993年多发伤会议建议凡创伤严重度ISS(injuried severity score)≥16分为严重多发伤，而经典的AO学派将严重多发性损伤标准定为ISS17分［2］。ISS是以1971年美国机动车医学会制定，向AIS(abbreviated injury scale，简明损伤定级标准)为基础(为1～6分)，目前国内外运用最广的为AIS—90版，促进了损伤的比较性研究。 AIS(90)手册将某损伤部位按程度分为6度，其中AIS值≥4的为严重伤。严重脊柱脊髓损伤(AIS值≥4)，指某节段不全脊髓损伤或完全性脊髓损伤，伴或不伴脊柱骨折或脱位。以往脊柱分类学对脊柱脊髓型严重多发伤未形成统一，有将其归入多发伤合并脊柱骨折的范畴；有将其归入脊柱损伤的特例，如国外Blauth等［2］于1998年最早提出复合性脊柱损伤(complex injuries of the spine)指多节段脊柱骨折，或脊柱损伤同时伴有其他器官、组织损伤。 为此，作者结合临床典型病例提出脊柱脊髓型严重多发伤的定义为：在严重多发性损伤中，以脊柱脊髓损伤为主(AIS值≥4)，即某节段不全脊髓损伤或完全性脊髓损伤，伴或不伴脊柱骨折或脱位，这些损伤超过限定的严重程度(ISS17分)。如此，既有解剖部位的规定，又有严重程度的量化标准。
1.2 临床特征 文献报道在以脊柱脊髓损伤为主的多发伤中具有以下特征［4～7］：(1)青壮年居多，占2／3，男女比率4∶1；(2)病因分别为交通伤占45％，坠落伤占20％，运动伤15％；(3)合并伤中头部伤占26％，胸部伤占24％，长管状骨折占23％。最常见的合并伤是四肢创伤；(4)脊髓损伤可累及各个脊髓节段，其中C1、2，T10～L2和脊髓圆锥较多见；(5)致伤因素：多以交通伤、坠落伤、压砸伤、爆炸伤为主，而切割伤、刺扎伤、绞榨伤较少见；(6)致伤机制复杂，以高能量创伤为主要损伤因子，不同致伤原因造成不同部位、程度损伤，既有高能直接暴力造成的损伤，又有间接位移造成的损伤涉及组织、器官多，对全身影响大，易漏诊或延迟诊断［8～10］；(7)并发症多，易并发休克、ARDS(急性呼吸窘迫综合征)、脂肪栓塞和肺炎、MODS(多器官功能障碍综合征)和脓毒血症、血栓栓塞等并发症；(8)多见神经源性休克。
2 脊柱脊髓型严重多发伤的早期救治 目前认为脊柱脊髓型严重多发伤的早期救治应根据合并伤的严重程度、脊柱稳定性和神经系统的状态确定相应的治疗方案。对危及生命及肢体成活的创伤及主要关节脱位应给予相应处理。大量证据表明早期的外科干预对脊柱脊髓型严重多发伤患者的临床经过有较大的改善作用［11～13］，但对合并多发伤的患者试图立即恢复脊柱稳定性而缺乏相应的骨与神经状态的了解，有时起到相反的结果。一旦怀疑有脊髓损伤，应立即确定损伤类型，确定脊柱稳定与否，检查患者的神经功能，保证准确到位的放射学检查及其他相关的影像学检查。如果损伤时间8 h，可给予甲强龙(methyl predinsolone，MP)。应根据损伤指数确定最佳手术时机和控制救治风险，常用的有AIS、ISS、TRISS、Glasgow及APACHE Ⅱ。许多学者对于脊柱脊髓损伤合并多发伤早期外科手术有效性进行了研究［11～13］，结果表明早期外科手术对伴有多发性损伤的患者具有提高救治成功率、生存成功率、更少的并发症及ICU时间短、总住院时间短、医疗总费用低等优点。
2.1 创伤严重度评估 严重多发伤的创伤严重度评估是抢救的一项重要环节。多发伤伤情程度评估方法很多［14］，Baker等(1974)提出了ISS评分，有人称此法是建立在AIS基础上的多发伤评分的金标准。目前很多学者探索ISS评分在脊柱损伤的救治中的临床意义［15，16］，认为对脊柱脊髓损伤合并多发伤的患者全身情况的评估、手术时机的选择以及预后判定方面具有重要的参考价值。 Hebert等［17］通过一项研究认为合并脊柱脊髓损伤的严重多发伤，创伤严重度(ISS)越高有更长的住院时间、更多并发症、更高死亡率、更多手术及更多残疾。Dai等［18］对147例多发伤患者的胸腰椎骨折手术治疗资料作回顾性分析，结果发现胸腰椎骨折手术治疗时机与ISS评分呈负相关，差异有极显著意义(P0.01)，但与ASIA评分相关性无显著统计学意义(P0.05)。
2.2 脊柱脊髓型严重多发伤的损伤控制 损害控制在骨科领域最早运用于长骨骨折［19］，旨在打破失血性休克导致的代谢性酸中毒、低体温和凝血障碍死亡三角形成的恶性循环，包括三个阶段即简化手术、ICU恢复、最终手术。脊柱脊髓型严重多发伤的损伤控制如何规范，具体涵盖哪些步骤有待临床总结验证。近来文献报道损伤控制运用于脊柱脊髓损伤合并多发伤的救治［13,20］，建议分为2个阶段：(1)进行相对安全的胸腰椎后路内固定手术或颈椎暂时外固定；(2)按计划延期至患者生理状态稳定之后，进行前路重建或复杂的脊柱手术。此时进行延迟的一期确定性手术考虑到患者的生理康复，便于更安全的进行麻醉和低血压技术的应用，减少术中出血。此外，采用2步策略允许最终手术择期进行，并由1名有经验的脊柱外科医师来完成从而获得最好的临床效果。在最初的伤害控制与第2步最终手术之间，一项高标准的全身监护包括通气支持、肠道和膀胱管理，预防静脉血栓和院内感染控制更加利于减少此类患者全身性损害。 近来一项前瞻性纵向研究表明对于脊柱骨折合并多发伤的早期外科干预这种两阶段治疗是安全和恰当的［13］，同时指出这种损害控制策略可减少胸肺损伤导致肺功能的损害，减少后路手术感染率、肺炎和静脉血栓的发生。
2.3 合并多发伤的脊柱脊髓损伤的外科治疗 合并多发伤的严重脊柱脊髓损伤与单纯的脊柱脊髓损伤治疗并无原则不同，但对于脊髓损伤的预后及脊柱外科最佳手术时机方面仍存在不一致。文献较少报道多发伤对手术时机、治疗方案、危险性及脊髓伤预后的影响，而且不同的作者报道的结果相互矛盾［21,22］。目前较多学者对合并多发伤的严重脊柱脊髓损伤倾向于尽早完成延迟的一期确定性手术，即在确定生命体征稳定的情况下，对不稳定骨折，特别是伴有神经损伤者应争取尽早手术治疗，整复骨折脱位，解除脊髓压迫，恢复和维持脊柱稳定性，避免继发瘫，使损伤脊髓获得某些神经功能恢复，尽快进行康复训练，减少和预防并发症［22,23］。多数学者认为生物力学不稳及脊髓持续受压仍是合并多发伤的严重脊柱脊髓损伤外科手术治疗的适应证，不稳定的脊柱导致畸形愈合和神经损伤。近年来，随着对脊柱生物力学研究的不断深入，脊柱前路复位、植骨内固定术逐渐流行。对于一些累及脊柱三柱的合并多发伤的严重脊柱脊髓损伤，稳定性极差的骨折脱位，由于脊柱后柱张力带结构的损伤，仅仅前路内固定是不够稳定的，应选择适应证开展脊柱前后联合入路内固定手术［24］。 McLain等1999年通过一项前瞻性纵向研究27例(ISS26)多发伤合并脊柱损伤治疗，术期与术后疗效用于分析与手术时机、ISS、手术入路的相关性。急诊手术限定伤后24 h内，早期手术限定伤后24～72 h。其中17例有脊髓损伤(63％)，无深静脉血栓、肺栓塞、神经损伤、褥疮、深部创口感染或败血症等发症。急诊组前路手术失血量明显更高，但后路失血量两组无差别。通过平均49个月的随访，疗效无差别。结论：急诊脊柱手术在多发伤合并进行性脊髓损伤时是安全和适当的；胸腹部伤或骨折不稳定增加了延期治疗的风险。Hebert等于2004年一项混合横断面观察和队列研究通过前瞻性收集脊柱创伤数据，报道多发伤合并脊柱损伤有更差的近期和远期结果；需要更积极的干预、更多医药资源、更多随访。