腹腔镜高位结扎与经腹股沟途径高位结扎治疗精索静脉曲张的临床疗
[摘要] 目的 分析腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗静脉曲张的可行性、有效性以及较传统手术的优越性。
方法 回顾分析整群选取2010年10月―2013年12月期间，该院收治的患男性不育及确诊为精索静脉曲张的病人298例，按单纯随机抽样的方法分为两组，腹腔镜组病人158例，给予经腹腔镜下精索静脉高位结扎术；传统手术组病人140例给予传统的经腹股沟途径精索静脉高位结扎术，观察临床疗效，并分析对比两种方法的有效性及并发症发生状况。
结果 两组手术时间、术中出血量、住院时间差异有统计学意义（t值分别为16.56、125.92、9.78，P毕业论文网 /6/view—11494820.htm [关键词] 腹腔镜；精索静脉曲张；精索静脉曲张高位结扎术 [中图分类号] R66 [文献标识码] A [文章编号] 1674—0742（2015）10（b）—0088—04 Clinical Curative Effect of Laparoscopic High Ligation and High Ligation Through Inguinal Approach in Treating Varicocele XU Xue—hua， LV Shao—xun* Xiangcheng Family Planning Service Station， Xiangcheng， He‘nan Province， 466200 China [Abstract] Objective To analyze the feasibility and validity of laparoscopic high ligation in the treatment of varicocele and its superiority over traditional surgery. Methods A retrospectively analysis was done on 298 male patients with varicocele—induced infertility who were admitted and confirmed in this hospital between October 2010 and December 2013. They were randomized to underwent laparoscopic high ligation （the laparoscopic group， n=158） and conventional high ligation through inguinal approach （the conventional group， n=140）. The clinical efficacy was observed， and the validity and complications were compared between the two procedures. Results There were statistically significant differences in operative duration， intraoperative blood loss， length of hospital stay between the two groups， t=16.56， 125.92， 9.78 respectively， P [Key words] Laparoscope； Varicocele； High ligation for varicocele 精索静脉曲张多见于青壮年，是泌尿外科的一种常见病、多发病，发病率约10%～15%，主要临床表现为患侧阴囊有坠胀感、隐痛，步行或站立过久时加重，导致精索静脉血液淤滞，阴囊内温度升高，而影响睾丸的生精功能，造成男性不育。
治疗精索静脉曲张有多种方法，整群选取该院自2010年10月―2013年12月对收治的298例精索静脉曲张病人，随机分组后给予腹腔镜和传统手术方法治疗，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 整群选取该院自2010年10月―2013年12月对收治的298例病人，256例单纯左侧精索静脉曲张，42例双侧精索静脉曲张，以男性不育症就诊157例，经精液常规检查，精液参数有不同程度的异常，按单纯随机抽样的方法，分为腹腔镜组和传统腹股沟径路组。
腹腔镜组158例，年龄16～45岁，平均年龄27.5岁，病程6个月～20年，平均4.5年，单纯左侧精索静脉曲张138例，发生率87.34%，双侧精索静脉曲张22例，发生率13.92%，其中有89例合并有精液参数异常。
传统股腹沟组140例，年龄14～46岁，平均年龄28.5岁，病程4个月～22年，平均5年；单纯左侧精索静脉曲张118例，发生率84.29%，双侧精索静脉曲张20例，发生率14.29%，其中有68例合并有精液参数异常。
二组病例均确诊为中、重度。
临床体检可触及患侧阴囊内迂曲或成团状的曲张静脉，平卧后减轻或消失，并有睾丸坠胀不适的症状。
彩色多谱勒超声检查示均有血液返流，血管内径2.2～3.6 mm，平均2.8 mm。
所有患者术前经CT、彩超等项目检查均排除继发性精索静脉曲张，二组病例一般情况差异无统计学意义。
1.2 诊断标准 诊断精索静脉曲张主要依靠彩色多谱勒超声检查和临床症状，超声诊断标准：（1）平静呼吸时精索静脉最大内径≥1.8 mm，Valsalva试验精索静脉最大内径≥2.0 mm；（2）Valsalva试验阳性，即Valsalva试验时彩色多普勒测及返流信号且TR≥1s[1]。
临床表现为男性不育症和阴囊坠胀不适、疼痛，临床按其曲张程度分为3度。
重度：曲张静脉触诊视诊均较明显，如成团蚯蚓状。
中度：外观正常，触诊可摸到曲张的静脉；轻度：Valsalva试验可触及，但触诊不明显；平卧位可完全消失，如不消失，则考虑为继发性精索静脉曲张。
该组298例患者均确诊为中、重度，并排除继发病变。
1.3 手术方法 ①腹腔镜高位结扎组，患者术前常规禁食水，排空膀胱，部分患者术前留置导尿管，气管插管全麻，患者取20°仰卧位，头低脚高，常规消毒、铺巾后取脐下缘做约1 cm的弧形切口，布巾钳提拉切口，置入气腹针，建立C02人工气腹，压力至15 mmkg后拔出气腹针，穿入10 mmTrocar，置30°腹腔镜。
于耻骨联合上缘与脐连线的中点和耻骨联合上缘与患侧髂前上棘内侧连线中点外侧2 cm处分别做切口，置入5 mm和10 mm的Trocar（如为双侧则于双侧麦氏点分别穿刺5 mm或10 mmTrocar）建立操作通道。
于内环上方找到精索静脉团，呈蓝黑色，沿精索血管表面在距内环口上方2～3 cm处剪开2～3 cm侧腹膜，游离出约2 cm的精索静脉血管，置入7号丝线或钛夹夹闭两端，分别于两端结扎精索内静脉，剪断中间的血管束，探查精索静脉有无遗漏及变异支，无异议后，手术结束。
可给予侧腹膜间断缝合或者不处理，双侧病变时可同法处理对侧。
检查无出血后，排出腹内CO2，撤除腹腔镜，进行各穿刺点缝合，外敷创可贴，术毕。
②经腹股沟途径高位结扎组，该组病例均采用连续硬膜外或者腰硬联合麻醉，取腹股沟斜切口，下端起自内环口，向上切口长约2～3 cm，逐层切开，显露精索，于内环处游离出曲张的静脉，游离时要细致，尽量不要损伤动脉。
游离长约2～3 cm，于游离的两端分别结扎，中间切除一段，大约2.0 cm，以缩短精索，间断缝合提睾肌肌膜后，逐层缝合切口。
传统手术方法游离精索内静脉的技巧，首先找出有搏动的精索动脉和较硬的输精管，余下的血管均为精索内静脉可一并结扎。
不要首先挤捏精索，否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚以致无法辩认，而误扎动脉[2]。
1.4 评价标准 治愈：术后患者自觉症状消失，无睾丸萎缩及坏死并发症，阴囊内精索静脉曲张无复发，伴有不育症的患者精液参数明显改善，Valsalva试验阴性。
有效：自觉症状明显改善，精液参数较前有所改善，无并发症发生，Valsalva试验阴性。
无效：症状无改善，精液参数无变化，Valsalva试验阳性。
1.5 统计方法 采用SPSS 3.0统计学软件处理数据，计数资料用率（%）表示，行检验，计量资料用平均数±标准差表示，进行t检验，P 表3 不同手术方法治疗精索静脉曲张住院天数比较[（x±s），d] 表4 不同手术方法治疗精索静脉曲张疗效比较 2.2 精液参数的改善 腹腔镜组术前有89例合并精液参数异常，术后85例精液参数有明显改善。
传统组术前有68例合并精液参数异常，术后57例精液参数明显改善，2组比较差异有统计学意义（P参考文献] [1] 石富文.王燕.黄珊珊，等.彩色多谱勒高频超声检查不育症患者精索静脉曲张的价值[J].中国医学影像技术，2008，24（1）：111—114. [2] 黄志强，等.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1990：1071—1072. [3] 杨栋，海波，等.大鼠精索静脉曲张模型的制作及变异分析[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（10）：782—784. [4] 王雷阳，乔保华，等.改良Palomo术治疗精索静脉曲张的疗效分析[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（8）：604—606. [5] 那彦群，叶章群，孙光，等.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：457. [6] 朱智荣，阎家骏，等.双孔三通道与传统腹镜下精索静脉高位结扎术对比研究[J].中华男科学杂志，2014，20（10）：898—901. [7] 黄卫东，梁新，张超，等.腹腔下精索内静脉Hem—o—Lok夹夹闭术与palomo术治疗精索静脉曲张的疗效比较[J].中华男科学杂志，2012，18（4）：339—343. [8] Tomasini JM，Bodie JA.The use of transscrotal venography to guide treatment of a persistent grade 3 varicocele after failure of previous microsurgical varico—celectomy and embolization[J].Urology，2013，82（3）：e22—e23. [9] Mamdouh abdel—Hamid Mohamid.The effect of mag—nified bilateral varicocele ligation on semen quality and the natural paternity rate in subfertile men，based on the sum of varicocele grading[J].Arab Journal of U—rology，2012，10（4）：434—439. [10] 艾星，贾丹敏，高峰，等.单孔腹腔镜在泌尿外科手术中的应用体会[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（9）：645—647. [11] Tsai YC，Lin VC，Chung SD，et al.Ergonomic and geometric tricks of laparoendoscopic single—site surgery（LESS） by using conventional laparoscopic instruments[J].Surg Endosc，2012，26（9）：2671—2677. （收稿日期：2015—07—29）。