429例腹腔镜结、直肠切除术中转开腹风险因素分析
【摘要】 目的：分析腹腔镜结直肠切除术中转开腹风险因素。方法：对429例临床资料进行回顾性研究。结果：中转开腹68例，中转开腹率15.85%，应用Logistic回归分析确定腹腔镜结直肠切除术中转开腹风险因素为年龄≥65（CI=2.115， P0.05），体重指数BMI≥25（CI=2.907， P0.01），手术例数≤25例（CI=1.900， P＜0.05），有腹部手术史（CI=3.205， P＜0.05），有转移（CI=30.115， P＜0.01），肿瘤大小≥6cm(CI=8.954， P＜0.05)。结论：术前明确腹腔镜结直肠切除术中转开腹风险因素可以评估手术难度，减少中转开腹率。
【Abstract】 Ｏbjective:To analyze the risk factors of conversion to open surgery in laparoscopic colorectal surgery.Methods:Retrospective study was performed in 429 patients,who underwent laparoscopic colorectal surgery at our department.Results:68 patients were converted to open surgery,and the conversion rate was 15.85%.The risk factors of laparoscopic colorectal surgery to open surgery included age≥65（CI=2.115,P＜0.05）,BMI≥25（CI=2.907,P＜0.01）,operation number≤25（CI=1.900,P＜0.05）,abdominal operation history（CI=3.205,P＜0.05）,invasion or metastasis（CI=30.115,P＜0.01） and diameter of tumor≥6cm(CI=8.954,P＜0.05).Conclusions:To evaluate the risk factors preoperatively can decrease the conversion rate. 【Key words】 Laparoscopy;Colorectal surgery;Conversion to open surgery;Risk factor。
目前腹腔镜结直肠手术仍是难度较高的一种外科手术，并有一定的中转开腹率。现对我院腔镜中心2001年1月至2006年1月行腹腔镜结直肠手术429例患者的临床资料进行统计分析，探讨其中转开腹的风险因素。
1 资料与方法。
1.1 临床资料 429例中男254例，女175例， 21～88岁，平均57.8岁。结肠手术120例，直肠手术309例，168例≥65岁，98例BMI≥25，34例有腹部手术史，19例有浸润或转移，72例合并高血压，75例合并糖尿病，100例肿瘤直径≥6cm，361例成功，68例中转开腹，中转开腹率为15.85%。
1.2 危险因素入选条件 年龄≥65岁，BMI≥25，腹部手术史为妇科、普外科等手术科室的常规下腹部手术，不包括腔镜手术，高血压病诊断标准为血压≥140/90mm Hg的患者或者确诊为高血压的患者，糖尿病空腹血糖≥7.0 或者被确诊为糖尿病的患者，肿物是否转移包括周围转移侵及子宫、前列腺、膀胱等周围组织或者有肝脏、肺脏的远处转移，可以根据术前CT、B超等检查确定。手术是否为前25例：本文以我院腔镜工作组完成的前25例腹腔镜结直肠手术代表医师的腹腔镜手术经验。肿瘤大小：我院对腹腔镜结直肠手术术前均给予肠镜检查，肿瘤大小为肠镜下观测到的肿瘤大小，以6cm为界。
1.3 手术方法 常规术前准备，采用气管插管全身麻醉。腹腔镜观察孔选取于脐孔处，视病灶位置另作3个操作孔及辅助操作孔。术中设定压力约15mm Hg。先用超声刀分离侧腹膜，在肠系膜下血管根部切断血管，游离直肠、乙状结肠及直肠后间隙。经腹腔镜Dixon手术用EndoCutter分次离断直肠或乙状结肠下段，扩大脐部穿刺孔或于左下腹作一长约3～5cm切口，将病变肠段牵出体外切除近端结肠，置入吻合器抵钉座，缝合后放回腹腔，经腹腔镜Miles术则于左髂前上棘与脐连线中外1/3点处作一直径约3cm的腹壁切口，由此牵出乙状结肠，远端封闭后送回腹腔，近端造瘘。会阴部操作同开腹手术，并由此取出已经切除的乙状结肠及肠组织。
2 结果 361例手术成功，成功率84.1%。手术时间90～300min，平均171min。术中失血50～2 000ml，平均100ml。腹腔镜结、直肠切除术成功患者术后24h饮水，次日进半流质饮食，术后1～3d拔管，5～7d出院。 采用SPSS 13.0数据统计,规定：男性Ｘ１=1，女性Ｘ１＝2；年龄≥65X2=1，年龄65 Ｘ２=2；肥胖（BMI≥25）X3=1，（BMI25）Ｘ３=2；肿瘤位于结肠Ｘ４=1，肿瘤位于直肠Ｘ４=2；有腹部手术史Ｘ５=1，无Ｘ５=2；有高血压病Ｘ６=1，无Ｘ６=2；有糖尿病Ｘ７=1，无Ｘ７=2；肿瘤大小（直径≥6cm）Ｘ８=1, （直径＜6cm）Ｘ８=2；手术例数（≤25例）Ｘ９=1，（＞25例）Ｘ９=2；有转移Ｘ１０=1，无Ｘ１０=2。腹腔镜结、直肠切除术中转开腹或者并发症的影响以概率（P）和比数比（odds ratio，OR）表示，OR=1时表示该因素和中转开腹无相关，当OR1表示该因素与腹腔镜结、直肠切除术中转开腹呈正相关，数值越大相关性越强。把数据输入电脑，进行单因素分析（卡方检验），结果见表1。
为了进一步排除混杂因素对研究结果的影响，将单因素分析中有显著意义的变量同时引入多因素Logistic回归模型，进行分析，最终保留在主效应模型中的因素共有6项，即年龄≥65，体重指数BMI≥25，手术例数＞25例，有腹部手术史，有转移或（和）浸润，肿瘤大小≥6cm是腹腔镜结、直肠手术中转开腹的主要危险因素。见表2。 表２ Logistic多因素分析结果（略）。
我们根据Logistic多元回归分析腹腔镜结、直肠切除术中转开腹的风险因素为：年龄≥65岁，BMI≥25，手术是否为前25例，有腹部手术史，肿瘤直径≥6cm，有转移或浸润。
3 讨论 1991年Jacobs最先报道了腹腔镜结、直肠切除术，为腹腔镜结直肠手术的发展开辟了道路。1992年Kokerling首次在腔镜下成功实行Mile‘s术后，腹腔镜结、直肠手术在全世界获得较广泛的开展，现已是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式之一。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜结、直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术，腹腔镜结、直肠切除术有一定的中转开腹率，但是如果适应证把握得当，中转开腹率将得以降低。2006年中国抗癌协会和中华医学会外科分会腹腔镜结、直肠癌根治手术操作指南中建议肿瘤直径6cm和（或）与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连，重度肥胖者，结、直肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌。全身情况不良，经术前治疗仍不能纠正或改善者；有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌。本文研究探讨腹腔镜结、直肠切除术中转开腹风险因素，术前可以评估手术难度，指导手术医师选择患者，也告知家属中转开腹的可能性，加强医患沟通。术中可使风险较高的病例及时中转开腹，避免勉强操作而造成严重的并发症。 必须承认导致腹腔镜结、直肠手术中转开腹是一个多因素复杂影响的结果，李国新等［１］采用Pubmed检索2000～2005年腹腔镜结、直肠切除术中转开腹的文献,对1 212例腹腔镜结、直肠切除术中转开腹的原因进行分析。显露困难,腹腔广泛粘连,癌肿固定和体积巨大等原因多见;其中显露困难36例(26.1%),粘连28例(20%),癌肿广泛转移17例(12.3%),癌肿固定14例(10.1%),癌肿体积巨大11例(7.9%),出血9例,气腹和器械原因13例,肠管损伤6例及输尿管损伤4例。本文不研究由于腹腔镜器械原因等不可逆客观原因导致的中转开腹，其中1例是由于手术过程中人工气腹机失灵而中转开腹，予以剔除。