三维适形放疗结合高强度聚焦超声治疗腹膜后淋巴结转移癌的疗效观
【摘要】 目的 观察三维适形放疗（3DCRT）联合高强度聚焦超声（HIFU）治疗消化道恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移的近期疗效。
方法 选择住院治疗的腹膜后淋巴结转移癌患者102例，采用抽签法分为3DCRT组和联合组各51例，3DCRT组给予3DCRT，联合组在3DCRT基础上加HIFU治疗，两组疗程均为3个月，比较两组淋巴结大小改变情况，治疗前后的疼痛评分、吗啡用量变化情况，治疗后患者的梗阻缓解情况、不良反应发生情况。
结果 两组淋巴结大小改变情况比较差异有统计学意义（P0.01），联合组淋巴结消退情况好于3DCRT组。
两组治疗前的疼痛评分、吗啡用量比较差异无统计学意义（P0.05），治疗后两组疼痛评分均显著下降（P0.01），吗啡用量均显著减少（P001）；联合组的疼痛评分显著低于3DCRT组（P0.05），吗啡用量显著少于3DCRT组（P0.01）。
两组患者的梗阻缓解情况、不良反应发生情况比较差异无统计意义（P0.05）。
结论 对腹腔淋巴结转移癌，3DCRT、HIFU联合治疗的近期疗效明显优于单纯的3DCRT，且不良反应少，临床应用价值较高。
【关键词】 淋巴转移；高强度聚焦超声；三维适形放疗 中图分类号：R735.4 文献标识码：A 【Abstract】 Objective To observe short—term curative effect of three dimensional conformal radiation therapy（3DCRT） combined with high intensity focused ultrasound （HIFU） in the treatment of retroperitoneal lymph node metastasis of malignant digestive tumor. Methods 102 patients with retroperitoneal lymph nodes metastatic carcinoma，who received hospitalization were collected，and they were randomly divided into 3DCRT group and combination group with 51 cases in each group.The 3DCRT group were given 3DCRT，while the combination group were added HIFU based on the 3DCRT.Both groups were treated for 3 months.Then，changes of lymph node sizes，pain scores before and after treatment，changes of morphine doses，obstruction alleviation situation and occurrence of adverse reactions after treatment of the two groups were compared. Results Difference of comparison of changes of lymph node sizes was statistically significant between groups（P0.01）. Obstruction alleviation situation of the combination group was better than that of the 3DCRT group.No statistically significant difference was found in pain scores and morphine doses between groups before treatment（P0.05）.After treatment，pain scores of both groups significantly decreased （P0.01），and morphine doses obviously reduced（P0.01），pain scores in the combination group was significantly lower（P0.05），and morphine doses was less than that of the 3DCRT group（P0.01）.In addition，differences of obstruction alleviation situation and occurrence of adverse reactions were not statistically significant between groups（P0.05）. Conclusion Curative effect of HIFU combined with 3DCRT is obviously superior to that of single use of 3DCRT in the treatment of retroperitoneal lymph nodes metastatic carcinoma.It has fewer adverse reactions and higher value of clinical application. 【Key words】 lymphatic metastasis；high intensity focused ultrasound；three—dimensional conformal radiation therapy 腹膜后淋巴结是中晚期消化道及盆腔恶性肿瘤常见转移部位，但该病早期无典型临床症状，因此大部分患者在检查发现时已进入晚期，此时肿瘤已侵入周围组织器官，其治疗难度大，手术切除成功率低[1]。
此类患者机体免疫功能低下，不能耐受化疗治疗；而常规放疗易损伤肿瘤周围脏器，通常只能采取姑息性治疗[2]。
为此，寻找一种更有效的治疗方法显得尤其重要。
本研究对51例淋巴结转移癌患者联合应用三维适形放疗（3DCRT）和高强度聚焦超声（HIFU）治疗，获得满意的效果，现总结报道如下。
1 对象与方法 1.1 研究对象 选择2002年10月～2013年12月在我院住院治疗的腹膜后淋巴结转移癌患者102例作为研究对象，所有患者均未接受过放疗。
3DCRT组51例，其中男29例，女22例；年龄40～80（60.76.2）岁；原发病：胃癌术后15例，大肠癌术后13例，食管癌术后12例，卵巢癌术后4例，肾癌术后2例，肝癌术后3例，子宫颈癌术后2例；治疗前主要症状：上腹部或腰背部疼痛39例，左或右下肢肿胀11例，一侧肾积水、输尿管扩张1例；病灶大小： 4 cm2 cm3 cm～10 cm13 cm8 cm；34例接受过化疗均无效。
联合组51例，其中男28例，女23例；年龄41～81（59.26.7）岁；原发病：胃癌术后17例，大肠癌术后13例，食管癌术后9例，卵巢癌术后5例，肾癌术后2例，肝癌术后1例，子宫颈癌术后4例；治疗前主要症状：上腹部或腰背部疼痛42例，左或右下肢肿胀4例，一侧肾积水、输尿管扩张5例；病灶大小： 3 cm3 cm2 cm～12 cm10 cm7 cm；36例接受过化疗均无效。
两组的性别、年龄、原发病、临床症状、病灶大小、既往化疗史方面比较差异无统计学意义（P005），具有可比性。
1.2 治疗方法 1.2.1 3DCRT组 采用3DCRT治疗：采用负压真空体模固定患者体位，CT模拟定位。
将定位CT图像数据输入3DCRT计划系统（美国prowess Inc.公司提供）。
勾画大体肿瘤靶区（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV）及肿瘤附近重要脏器如脊髓、肝脏、肾脏等，采用剂量体积直方图（DVH）优化治疗方案。
以95%的等剂量包绕PTV，脊髓受照量4000 cGy，照射时避开腹腔重要脏器。
照射剂量为200 cGy/次，选择4～7个非共面野照射，1次/d，5次/周，总剂量5000～5600 cGy。
确定治疗靶区后将行三维立体扫描病灶，于0面和90面分别设计治疗靶区计划。
最后由计算机自动控制聚焦超声的焦点按蚕食方式沿X、Y、Z轴方向运动，从深至浅治疗整个靶区内所有层面。
1次/d，共治疗6～25次。
1.3 疗效评价指标 比较两组患者治疗前、治疗后3个月时的疗效、疼痛程度、淋巴结大小、回声强度和血流情况以及肾积水、下肢水肿减轻情况。
参照WHO疗效判断标准评定[3]：根据治疗前、治疗后3个月的CT检查结果，了解淋巴结大小的改变情况。
完全缓解（CR）表示所有目标病灶消失；部分缓解（PR）表示病灶体积较治疗前缩小30%或以上；疾病稳定（SD）：病灶体积较治疗前无明显变化；疾病进展（PD）： 出现新病灶及病灶体积较治疗前增加20%或以上。
有效=CR+PR。
疼痛缓解程度：采用数字分级法进行评分：0=无疼痛，1～3=轻度疼痛，4～6=中度疼痛，7～9=重度疼痛，10=极重度疼痛。
同时记录吗啡使用量。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包进行分析，计量资料用均数标准差（s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用两独立样本均数t检验，等级分组资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果 2.1 两组淋巴结大小改变情况 两组淋巴结大小改变情况比较差异有统计学意义（P0.01），联合组淋巴结消退情况好于3DCRT组。
见表1。
2.2 两组止痛效果比较 两组治疗前的疼痛评分、吗啡用量比较差异无统计学意义（P0.05），治疗后两组疼痛评分均显著下降（P0.01），吗啡用量均显著减少（P0.01）；联合组的疼痛评分显著低于3DCRT组（P0.05），吗啡用量显著少于3DCRT组（P0.01）。
见表2。
2.3 梗阻缓解情况比较 7例（联合组3例、3DCRT组4例）肾积水、输尿管扩张的患者治疗后1个月均缓解。
左或右下肢肿胀6例（联合组3例、3DCRT组3例），治疗后2个月症状缓解5例（联合组3例、3DCRT组2例），1例加重（3DCRT组1例）。
2.4 不良反应 治疗期间，两组患者均未发生疼痛、皮肤灼伤等并发症。
治疗后出现体温短暂轻微升高4例（联合组2例、3DCRT组2例），未处理自行恢复正常，治疗时出现轻度的温热感15例（联合组7例、3DCRT组8例），治疗时出现轻度针刺样疼痛12例（联合组7例、3DCRT组5例），将输入电功率降低后消失或减轻。
3 讨 论 腹腔淋巴结转移癌是消化道恶性肿瘤较常见的转移病灶。
随着肿瘤治疗方法不断更新和进步，患者远期生存率明显提高，但腹腔淋巴结转移癌患者随之逐渐增多，致使患者的生存质量受到极大影响。
由于腹腔淋巴结位置较深，发生转移后无典型症状，临床影像学检查也不易发现，而发现时已进入晚期。
因腹腔脏器对放射线耐受能力差，致使常规放疗剂量受到了限制，而化疗作用有限，且不良反应大[6]。
另外此类患者大多数是接受过其他方法治疗而无效者，因此，其治疗方案的选择是广大临床医生亟待解决的问题。
3DCRT是近年来新发展起来的一种放疗技术，与常规放疗方法相比，其能增加靶区较高剂量的适形照射，还能明显减少靶区周围正常组织的照射剂量，从而提高治疗效果 [5～7]。
本研究中单纯采用3DCRT治疗的患者有效率达78.4%，与周建芳等[8]报道基本一致。
HIFU是近年来国内迅速兴起的一种非侵入性热疗新技术，其将高功率超声波聚焦于深部肿瘤组织（温度可达70℃以上），并通过聚焦区内形成的瞬时高温及空化效应等，对肿瘤细胞产生直接杀伤作用。
肿瘤细胞的这种损伤是不可逆的，因此肿瘤组织会形成凝固性坏死，而实现微创性深部切除的治疗目的[9]，这种热疗模式与传统的高温治疗有较明显的区别，有报道采用超声聚焦刀治疗，且取得了一定的疗效[10]。
本研究联合组采用3DCRT联合HIFU治疗腹腔淋巴结转移癌，结果显示，联合组淋巴结消退情况好于3DCRT组（P0.01）。
且在临床疼痛缓解程度和减少吗啡使用量方面联合组也有极大优势（P0.05或0.01）。
这是由于两种方法联合使用，既增加了3DCRT治疗的敏感性，提高了肿瘤局部控制率，又减少了高剂量放疗产生的不良反应；对肿瘤的杀伤力和减少不良反应方面具有协同作用。
另外两种方法联用可操作性强，近期疗效显著。
进一步观察联合组的梗阻缓解情况及不良反应发生情况，均显示与3DCRT治疗比较差异无统计意义（P0.05）。
总而言之，对腹腔淋巴结转移癌，3DCRT、HIFU联合治疗的近期疗效明显优于单纯的3DCRT，且不良反应少，临床应用价值较高。
但其远期疗效如何，尚待扩大样本，延长随访时间进一步研究证实。
参 考 文 献 [1] 孙 燕，石远凯.临床肿瘤内科手册[M].北京：人民卫生出版社， 2009：147—149. [2] 李荣富，李 欣，吴姗珊，等.伽马刀放疗腹膜后淋巴结转移癌对肠道菌群的影响[J].东南大学学报（医学版），2012，31（1）：72—78. [3] 文武魁，洪文光，单曼娥，等.新辅助化疗治疗穿孔型胃癌的疗效[J].广东医学，2012，33（14）：2089—2090. [4] 王洪云，疏 云，吴燕玲，等.不同方案治疗术后腹膜后恶性淋巴结转移癌的疗效对比[J].中国医学创新，2014，11（31）：39—41. [5] 李桂梅，郑响宁.3DCRT+TP/FP对腹腔淋巴结转移癌疗效分析[J].实用临床医药杂志，2012，15（24）：85—87. [6] 鲁艳春，陈多才，韩爱华，等.三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗腹膜后转移癌的疗效观察[J].实用癌症杂志，2010，25（3）：313—314. [7] 苏景伟，祝淑钗，王玉祥，等.三维适形放射治疗腹腔淋巴结转移癌199例疗效分析[J].临床荟萃，2011，26（9）：789—791. [8] 苏景伟，祝淑钗，刘志坤，等.老年腹腔淋巴结转移癌患者97例三维适形放疗的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（19）：4151—4153. [9] 赵银珠，熊 屏，陈亚珠，等.高强度聚焦超声联合药物靶向输送在局部肿瘤治疗中的研究进展[J].中国医学影像学杂志，2014，15（9）：708—710. [10] 刘 崇，毛晓韵，范垂锋，等.高强度聚焦超声联合新辅助化疗治疗乳腺癌的疗效观察[J].中国医科大学学报，2011，40（3）：241—242，254. （收稿日期：2014—12—23 修回日期：2015—04—13） （编辑：梁明佩）。