《伤寒论》六经辨治在2型糖尿病的指导意义
摘要：《伤寒论》六经辨证不仅有效的指导着外感病的治疗，对于内伤杂病的辨证论治也有重要的意义。本文通过对2型糖尿病和六经传变的比较，发现2型糖尿病无论是在发病机理、临床表现及并发症的发生以及治疗预后上均与《伤寒论》六经病变有着密切的联系。故深入分析它们之间的关系，对于2型糖尿病的病情发展变化及预后的判断，有效地指导临床用药有着重要的意义。
2型糖尿病是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病，其病变是从胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足逐渐发展到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变。脏器功能减退及衰竭，或病情严重及应激时可发生急性严重代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒(D K A)、高血糖高渗状态等。属中医脾瘅及消渴的范畴，在临床上其病变的演变规律与《伤寒论》六经证之间有密切的关系，深入分析两者之间的内在联系对于指导2型糖尿病的治疗及判断病情的预后有着重要的意义，下面就这一问题从以下几方面作以分析。
伤寒六经证是《伤寒论》的核心部分，它首先把脏腑的生理功能概括为阴阳两大类，五脏属阴，六腑属阳。然后根据各个脏腑不同的生理功能和经络分布的不同部位再分为三阴三阳。三阴三阳既与所属的脏腑功能相关，也与循行于经络脏腑中的气血营卫相关，还与脏腑所化生的六气相关，它们之间既有区别又有联系。
太阳病是以足太阳膀胱经受邪为主所致的病证，太阳亦称巨阳，统摄营卫，主一身之表，为诸经之藩篱，其阳气最盛。为三阳，凡风寒之邪袭表，则太阳首当其冲，故太阳病为外感疾病的早期阶段，而在内伤疾病中，则太阳经所受到的影响往往出现较晚，这是由于内伤疾病导致所属脏腑功能最先受到影响，逐渐波及其它脏腑，最后累及营卫所致。
阳明病是以足阳胃经及手阳明大肠经受邪为主所致的病证。阳明主燥、多气多血，为三阳之里，其阳气亦盛，为二阳。邪人阳明，多从燥化，其证候以胃肠燥热实为特点，故阳明病以胃家实为提纲。胃家实包括以下两个方面：一为燥热亢盛，而肠中无燥屎阻塞，出现身大热，不恶寒，反恶热，大汗出，烦渴，目赤鼻于，脉洪等，称为阳明经证。二为燥热之邪与肠中糟粕相搏结而成燥屎，影响腑气通降，出现潮热谵语，腹满硬痛或绕脐疼痛，大便秘结，手足溅然汗出，脉沉实有力，舌苔黄燥而焦裂起刺等之阳明腑证。阳明病的治疗原则，主要是清、下两法。经证用清法，如白虎汤之类;腑证用下法，如承气汤之类;若津伤便秘，宜用润下法和导法，如麻子仁丸、猪胆汁及蜜煎导;若湿热熏蒸发黄，宜清热利湿，可用茵陈蒿汤之类。总之，阳明病的治疗原则以清下实热，保存津液为主，不可妄用发汗、利小便之法。
少阳病是以手少阳三焦及足少阳胆经受邪为主的病证，少阳主相火，主枢机，从三阳证深浅层次而论，少阳主半表半里证，其阳气最少，为一阳。由于其介于半表半里之间，故少阳病有兼太阳之表及兼阳明之里的不同证型，其治疗原则以和解为主，小柴胡汤为代表方。
太阴病是以足太阴脾经病变为主的病证。太阴主湿，主运化精微，为三阴之首，后天之本，至阴之脏，必赖阳气之温煦。病人太阴，则以脾阳虚衰，运化失司，升降紊乱，寒湿内盛为主，出现腹满而吐，食不下，下利，时腹自痛，舌苔白，脉缓弱等脉证。其治疗原则，以温中散寒、健脾燥湿为主，宜用理中四逆辈。
少阴病以足少阴肾经及手少阴心经为主的病证。肾属水，主藏精，内寓真阴真阳，为先天之本，生命之根;心属火，主血脉，又主神明，为君主之官，对人体生命活动起着统领作用。在正常生理活动中，心火下蛰于肾，肾水上奉于心，心肾相交，水火相济，阴阳交通，彼此制约，则心火不亢，肾水不寒，以维持人体的正常生理活动。由于少阴为水火之宅，其阴气较盛，为二阴。故病人少阴，易出现心肾阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的具有全身正气衰弱的病证，就其主要证候来说，为三阴证发展过程中危重阶段。在此阶段，由于体质因素和致病因素的不同，随着疾病的发展，可出现心肾阳虚的少阴寒化证，而见脉微细，但欲寐及无热恶寒，身倦，呕吐，下利清谷，四肢厥逆，小便色白，舌淡苔白，脉微的四逆汤证;或由于阴寒太盛，虚阳浮越，而见面赤咽痛、不恶寒等阴极似阳的真寒假热之通脉四逆汤证;也可由于患者肾阴不足，心火亢盛，则可出现从阳化热的少阴热化证。一方面可见到心中烦，不得卧的黄连阿胶汤证，另一方面也可见到下利，咳而呕渴，心烦不得眠的猪苓汤证。在此阶段患者病情较太阴病阶段更为严重，病机更为复杂，随着病情发展，阴阳两虚或阳亡阴竭之证也更为多见。
厥阴病以足厥阴肝经和手厥阴心包经为主的病证。肝属木，主藏血，内寄相火，性喜调达，主疏泄，调畅人体气机;心包为心之外围，代心用事，心包之火以三焦为通路，可达于下焦，使肾水温暖以涵养肝脏，这样则上焦清和、下焦温暖。厥阴为三阴之尽，为阴尽阳生阶段，此期病机最为复杂，病情亦最为危重，常出现以下几种情况：一是肝木横逆犯胃乘脾而为上热下寒证;二是血虚寒凝所致手足厥寒症;三是正邪相互交争出现厥热胜复证;四是阴阳逆乱，阴阳气不相顺接而致的四肢厥冷证。在此阶段若治疗得当，正气盛，阳气回则预后良好，若病情较重或治疗不当，阳亡阴竭者则预后不良。
2.1从阳明病来看。
180条阳明之为病，胃家实是也。182条：阳明病外证云何?答日：身热，汗出，不恶寒，反恶热也。179条问日：病有太阳阳明，有正阳阳明，何谓也?答日：太阳阳明者，脾约是也;正阳阳明者，胃家实是也;少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。181条问日：何缘得阳明病?答日：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难，此名阳明也。从以上条文可以看出，邪入阳明，以燥热内盛为主。179条论述阳明病的成因有三：一是太阳病汗不得法，或误用吐、下，或妄利小便，致使津液损伤，邪入阳明化燥，约束脾阴，使其不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠，而致大便秘结，形成脾约，称为太阳阳明。在2型糖尿病的发病过程中，遗传因素有着重要的作用，目前消渴病的病机多为阴虚为本，燥热为标，已成为众所公认的事实。在这一部分患者中，由于体质因素可见素体阳气内盛，阴液不足的患者中与脾约证的病机形成过程是非常一致的;二是外邪直犯阳明，化热成燥，因燥成实，或宿食化燥、燥结成实，形成阳明腑实证，称为正阳阳明;三是少阳病误用汗、吐、下诸法，损伤津液，少阳之邪由热化燥入于阳明，形成胃中燥热实证而见大便难，称为少阳阳明。从181条论述太阳病转属阳明的原因，由于汗不得法，或汗出太过，或太阳病误用泻下，利小便等法治疗，均可导致津液损伤，胃中津液亏损而燥热内盛，则形成阳明病。以上这些均为目前共识的消渴病的阴虚为本，燥热为标的发病机制相一致。在2型糖尿病早期，燥热因素占据着主要地位，这一点可以从《素问奇病论》中看出这一点：帝日：有病口干者，病名为何?何以得之?岐伯日：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味人口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口干也;此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。从这里我们可以看出，在脾瘅及消渴的发病过程中，饮食不节、肥甘厚味导致了脾虚不运，痰湿内生致身体肥胖，内热中满是其重要的致病因素，这与2型糖尿病的发病的体质因素及胰岛素抵抗的形成，如摄食过多，体力劳动过少所致肥胖、高脂血症等因素有着高度的一致性。