病历质控制度文件
病历质量控制制 规我院病历写管理提高病历质量保障医疗安全根据 《医疗机构病历管理规定》 、《病历写基规》 、《电子病历基规 》、《四川省打印病案暂行规定》要结合我院实际制定以下 制。
、 病历质控责任 、医院建立病历三级质控体系级质控由科室质控组长责二 级质控由科室副主任医师（或主治医师）责三级质控由医 科质控医师责。
、科主任是科室病历质控责任人； 护士长分管护理质量 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历运行情况把对病历容 检列每日工作容及发现病历存问题并 及指导修正。
对科病历存问题应常组织科医护人 员进行培训学习。
、医科对运行病历定期或不定期进行检检情况记录案 作病历评比和奖惩依据。
5、医科质控医师对出院病历进行三级质控检发现问题返 回科室修改并对返修病历记录案作对科室病历评比和奖 惩依据。
6、科室应建立相应科室病历质控制科开展病历评比并实 施奖惩措施。
二、 病历质控关要 、病历写限入院 8 完成首次病程记录 完成 入院记录；病史陈述者 入院记录上签盖拇指印确认； 、出院 5 工作日完成、二级病历质控并交到医科（质 控科）。
3、患者入院急诊手术前应有主治医师房记录非急诊手术病 历8 完成主治医师房记录；周完成（副）主任医师 房记录；院期每周必须次主治医师房记录每两周至 少次（副）主任医师房记录。
、病历写错别、标运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、造简化语、基格式错误等律返回修改。
5、双签名各种必须由病人人或其授权委托人签名（盖 手指印）病历医生打印签名必须手写签名确认。
6、病历写作应提高涵不能千律复制房记录应体现上级 医师房水平 病程记录应记录病情进展、 变化、辅助检结、 病情相关分析作何处理措施应详细记录包括用药调整、调 整原因和药品名称。
7、七吻合。
医嘱、病程记录、处方、辅助检结、治疗记录（含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等） 、票据和费用清单“七吻 合”。
8、首页填写应按照卫计委印发《住院病案首页数据填写质量规 （暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 06 版）》 要填写。
9、编码。
疾病诊断编码统使用 0 编码手术和操作编码 统使用 93。
报账病历首页和病历容所下诊 断应合 0手术和操作名称应合 93。
病人费前和出院前管医生应仔细检两者是否吻 合。
、 其它不合《病历写基规》律视作错误。
、 院运行病历使用应及归架； 医科批准 出院病 历运行期不得提供给患方复印、。
病历上交环节应登记签 防止遗漏遗失。
病历运行期如有公安、司法、保险等部门 复印或病历应按规定到医科备案。
三、 病历写格式参照《四川省打印病案暂行规定》 结合我院实 际统 纸张规格 纸单位重量不低 80g 张。
页面设置 采用对页边距 上（页）（装订线）35 下3 左页边距 5 右页边距 5 数与行数使用默认数正每页 303 行。
3 体 体宋体。
英体 R。
颜色黑色。
病历容使用五； 项目标题使用五加重。
四、 奖惩措施 、医科对运行病历检出乙级病历每份处罚责任人 00 元丙级病历每份处罚责任人 300 元。
检标准参照《四川省住 院病历质量评审标准单项否（丙级）项》 、《四川省住院病历质 量评审标准单项否（乙级）项》。
处所指责任人包括科主任、 护士长、有质管床医护人员等相关人员处罚人数不限 人。
、医科质控医师三级质控出问题而返修病历按 年返修病历占归档病历总数分比年底参照 分比扣罚 科室年终奖。