社区护理质量评价指标体系的研究与思考
摘 要 护理质量评价是质量管理的关键环节，本文通过文献回顾论述了国内社区护理质量评价指标体系的研究进展和国外社区护理质量评价的情况，并在此基础上归纳了社区护理质量评价指标体系中指标选择的依据和来源。
本文还总结了社区护理质量评价指标体系的建立方法，并归纳了我国常见的评价指标体系构架。
社区护理正处于迅速发展阶段，服务功能日益完善，但也存在各地区发展不均衡现象。
但在社区护理工作发展到一定阶段时，实行统一的社区护理质量评价指标体系是必然趋势。
关键词 社区护理 护理质量评价 指标体系 中图分类号：R473.2 文献标志码：A 文章编号：1006—1533（2016）18—0016—03 Research and thinking of the community nursing quality evaluation index system* SUN Wei， ZHENG Jiaping， KANG Beibei （Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China） ABSTRACT Nursing quality evaluation is the key link of the quality management. Through literature review， this article discusses the research progress of the community nursing quality evaluation index system at home and the community nursing quality evaluation at abroad， on this basis， and summarizes the basis and source of index selection in the community nursing quality evaluation system. This paper also summarizes the establishment method of the quality evaluation index system of the community nursing， and induces the framework of the common evaluation index system in China. Community nursing is in a stage of rapid development， its service function is becoming more and more perfect， but there exist the phenomena of unbalanced development in various regions. At the present stage， it is difficult to develop an authoritative and unified evaluation index system of the community nursing quality. But when the community nursing work develops to a certain stage， it is an inevitable trend to carry out the unified evaluation index system of the community nursing quality. KEY WORDS community nursing； nursing quality evaluation； index system 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的评价是质量管理的关键环节。
随着社区护理工作的快速发展，护理服务范畴越来越宽泛，社区护理质量评价的内容也随之改变。
近10年来，国内护理专家对其所在地区社区护理质量评价指标体系做了不少研究，但是均不能适用于所有地区，所以目前仍没有一个统一的社区护理质量评价指标体系，而多数社区护理服务仍沿用二、三级综合医院改良后的护理质量评价指标[1]，不能完全满足社区护理服务的管理与发展。
本文通过文献回顾，整合我国关于社区护理质量评价指标体系的研究内容，归纳常见社区护理质量评价的架构及指标，尝试建立一套综合各方优势的社区护理质量评价指标体系。
1 国外社区护理质量评价体系研究进展 国外社区护理开展时间较长，体系相当完善，已经形成了医院—社区—家庭的护理服务模式，并建立了三级预防的网络系统。
社区护理多采用工作量化管理，根据不同工作的分类确定客观的分类标准。
护理质量评价指标主要针对结构—过程—结果护理指标[2—5]，国外医疗机构认证联合委员会（JCAHO）就指出，护理质量评价指标是对护理质量的数量化进行测定，是评价临床护理质量及护理活动的工具[6]。
以Donabedian等为代表的社区护理质量评价指标应用最多，在20世纪90年代后期，国外学者将Evans和Stoddard的健康模式与Donabedian的质量模式进行了重新整合，形成了一套新的模式运用于护理质量评价。
该模式提出护理人员、服务对象、工作环境、健康教育和疾病管理、护理结果5个概念，并对护理人员要求、服务对象需求、健康教育及管理、服务效果等作了充分的解释[7—9]。
但由于国情不同，这种模式不能完全适用于我国的社区护理评价活动。
2 我国社区护理质量评价指标体系研究进展近几年来，国内研究人员分别从质量、需求、量化等不同角度去研究，主要有张莉等[10]的《社区护理质量指标体系的建立及应用》，有结构质量、过程质量、结果质量等评价指标；邓旭林[11]的《医科院校及其附属医院参与社区卫生建设的模式和评价指标体系研究》，主要以人才培养、技术水平、业务能力和满意度为要素的评价指标；郑昊等[12]的《社区护理评价指标体系的构建研究》，主要以社区绩效、人员配备、质量考核为要素的指标体系；于建琴[13]的《社区护士工作量化考核指标体系的研究》，主要以社区卫生服务利益相关者为一体的运用于社区护士工作量化的内容作为评价指标；赵春艳等[14]的《应用德尔菲法构建社区护理质量评价指标体系》，主要以社区护士不同的工作区域和工作内涵作为1级指标。
这些评价指标体系从不同角度综合评价了社区护理服务的情况，如运用系统的观点将这些指标建立起合理的逻辑关系，就能更有依据地分析社区护理质量评价指标体系不理想的原因和影响因素，促进护理质量评价指标的改进。
3 构建指标体系的研究方法 3.1 指标库框架的建立 制定一个科学、完善的质量管理标准来衡量护理工作是护理质量取得成功的重要环节[15]，我国以参考国、内外文献并结合政策文件作为指标库运用的方式最为广泛。
如谢建芳等[16]在相关文献研究基础上，结合近年来我国下发的社区护理相关政策文件及专家咨询的内容，初步形成了组织管理、护理内容、信息化管理、缺陷管理、质控管理、社区特色护理等6个1级指标，拟定了社区护理质量评价指标库，并制定了相应的问卷调查。
胡艳宁等[17]参照国家卫生和计划生育委员会制定的《社区护理管理的指导意见（试行）》、借鉴国、内外关于社区护理标准、质量评价等资料，从社区护理管理、人力资源、护理数量、护理质量、服务满意度5个方面设计指标，遴选出38个二级备选指标，构成专家调查表。
张莉[10]等同样通过查阅目前国内下发实施的政策性文件，国、内外文献和社区护理书籍等，收集社区护理质量的相关术语，初步建立了质量指标库。
从研究各方在指标库选择的过程中可以看出，社区护理质量评价指标的初步拟定具有科学依据，但是也具有一定的主观性，对核心指标的研究各不相同。
3.2 咨询方法 在构建社区护理质量评价指标体系的研究方法中，大部分都是以德尔菲专家访谈法或改良后的德尔菲法为主[18]。
谢建芳等[16]在评价指标的研究过程中共进行了2轮专家咨询，首先根据初步拟定的指标体系框架设计专家咨询问卷，采用Delphi法向35名与会专家发放问卷，并要求专家根据问卷中评价指标的含义，结合自身的工作经验和理解，就每一项评价指标的等级、判断依据和熟悉程度3个方面分别进行选择。
赵春艳等[14]在评价指标研究中应用了德尔菲法对社区护理质量评价指标进行2轮函询的方式。
在确定专家来源后，通过目的抽样选取上海市18个区、县16名社区护理管理专家作为函询对象，要求从事护理或护理管理工作10年及以上、同时必须具有主管护师及以上职称。
胡艳宁等[17]在研究过程中，在广西城市社区卫生服务技术指导中心、各社区卫生服务中心以及具有中、高级技术职称的卫生专业人员中，根据工作年限及工作相关性等共遴选出30名专家。
采用德尔菲法并通过电子信函方式进行专家咨询，共进行了两轮问卷咨询，要求每位专家对咨询表中各项社区护理质量评价指标的评价等级、判断依据、熟悉程度3个方面分别进行选择，最终确定社区护理质量评价指标中的一、二级指标。
4 常见社区护理质量评价架构及指标归纳[10—14，16] 目前各种相关研究设立的社区护理质量评价指标并不一致。
张莉等[10]主要研究以结构质量、过程质量、结果质量为要素的评价指标。
邓旭林[11]主要研究以人才培养、技术水平、业务能力和满意度为要素的评价指标。
郑吴等主要研究以社区绩效、人员配备、质量考核为要素的指标体系。
于建琴[13]努力探索并形成了一套与社区卫生服务利益相关的指标体系，该指标主要考核社区护理人员的工作服务数量及质量。
赵春艳等[14]的研究以结构指标—过程指标—结果指标为依据，并区分护理人员的不同工作场所和所承担的服务职能；结合相应的服务场所和功能，分别设置了对应的结构指标、过程指标、结果指标，体现了社区护理六位一体的功能，并增加家庭护理、社区护理服务创新等，使社区护理质量评价体系日趋完善。
谢建芳等[16]主要研究以社区护理组织管理、信息化管理、护理缺陷管理、质控管理效能以及社区特色为要素的评价指标，该体系不仅体现了社区护理六位一体功能，还对社区开展的家庭护理、舒缓疗护以及信息化管理等方面进行了客观评价，突出了社区护士参与基本医疗与基本公共卫生服务的功能现状，具有较好的实用价值。
5 社区护理质量评价指标体系研究引发的思考 5.1 体系需统一 护理质量评价与管理应以护理专业标准为依据[19]。
目前，我国统一且权威的社区护理质量标准较少，且护理质量标准多以护理技术操作规范为主，虽然对社区护理操作及实践起到了一定的指导作用，但社区护理质量标准体系尚不健全。
只有建立统一的社区护理质量标准体系，才能推动社区护理工作的发展，有利于社区护理质量评价体系的研究与统一。
5.2 指标需具备综合性 有研究表明，现阶段我国多数护理质量评价指标不够全面，评价结果所反映的护理质量是片面的，其中关于护理人员的工作态度、服务质量无相应的评价指标[20]。
所以在制定评价指标时，选择评价对象要尽量做到全面，应涉及国家政策、服务机构设施和服务对象；要体现社区护理特色服务，反映预防保健、健康促进的重要性；完善社区护理服务内容，包括医疗、预防、保健、康复、健康指导和计划生育指导。
随着社区护理内容的不断延伸，社区家庭护理、舒缓疗护、信息化护理、中医药护理以及社区护理科研越来越重要，因此制定社区护理质量评价时，也应将这些内容纳入评价指标[21—22]。
5.3 体系应具备可操作性 针对目前国内不同城市社区护理发展进程的不同，应建立具有统一共性的评价指标体系。
同时还应根据不同时期的社区护理发展情况及要求，对评价指标相应的内容进行修订、补充，使评价指标更具有可操作性、科学性与及时性，适应新形势下社区护理发展的需要，使社区护理质量得到不断提升[22—23]。
目前，在我国制定并实施具有权威且统一的社区护理质量评价指标体系仍存在较大困难。
但是，在社区护理工作发展到一定阶段时，实行统一的社区护理质量评价指标体系是必然趋势。
评价指标的统一，对我国社区护理事业发展十分重要，虽然这项工作任重道远，但可遵循以下思路逐步实现：①分类指导。
根据不同地区、不同发展情况，工作类别制定不同的社区护理评价指标体系。
②分步实施。
质量评价指标体系由基本指标和核心指标组成，各地区根据社区护理发展情况增加和修订指标；评价指标的制定要有时效性，应适时增、减指标。
③逐步趋同。
在分类指导、分步实施基础上，一方面社区护理发展较快的地区可以发挥示范和引领作用，协助社区护理服务发展较慢的地区；另一方面，发展较快的地区可以将相应评价指标体系作为引导社区护理发展的目标和标准。
通过这些措施，逐渐缩小各地区差距，从而使各评价指标体系逐步趋同。
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