医师分级培训体系在医院的实践应用
【摘 要】医师伴随着年龄的增长和职称的晋升，在医院里扮演的角色也会随之发生变化。完成了毕业后医学教育，医师大多数处于中、高级职称，进入医学继续教育阶段。华中科技大学同济医学院附属同济医院针对中、高级职称医师，按照岗位角色的不同进行分级培训，即初、中、高级医师多元化的专科医师临床技能培训。同时配套建立完善的领导监督体系，科学的管理模式，形式丰富的培训内容，以医疗工作为本的培训模式和考核办法，为医院培养出基础知识过硬、业务技能系统、综合素质全面的医疗人才。
医师综合能力的不断提升是医院持续发展的重要保障，华中科技大学同济医学院附属同济医院领导向来重视医师培训工作，专门成立培训部，主要负责医师临床技能培训，旨在提高医师的综合能力，进而提高医院的医疗服务水平。医师在成长过程中随着年龄的增长和职称的晋升，在医院扮演的角色也会随之变化。因此医师有必要按照年龄和职称的不同层次，分级进行系统的、有针对性的培训，既培训基础临床技能，又培训专科手术操作技能，与此同时再加强科研和教学能力的培训，以培养出高素质综合型创新医学人才，适应社会发展和临床实际工作的需要。
目前医师医院内、外继续教育培训为了获得学分，流于形式，没有真正学到知识，同时工学矛盾严重，出勤率低[1]，特别是高级职称的医师，对参加学习和培训的热情严重缺乏。然而医师这一行业却是活到老，学到老的职业。对学习缺乏主动性将对医师今后的发展受到影响和限制。
住院医师规范化培训已经在我国逐步开展起来，专科医师培训也已经起步。然而，在此之后对于中、高级职称医师的培训内容主要以参加学习班的形式为主，没有系统的培训计划。同时也没有按照初、中、高级的医师进行有针对性的分类培训，这样就导致参加的培训要么内容太简单，要么太深奥，不符合参培者的需求。既浪费了时间，也没学到真正想学的内容。
现有的医师培训缺乏系统的管理制度，没有专人负责制定培训计划，监督培训过程，组织考核工作。医师的培训完全属于随机性的，临时碰上一个学习班又正好有时间就去了，而且医院的晋升没有和继续教育挂钩，大多数医师如果没有时间就完全顾不上培训。
3 具体作法。
医院领导特别重视医师培训工作，专门成立医院培训部负责医师培训相关工作。同时医院还设立了培训教育指导委员会，负责确定医院临床技能培训总体目标、实施计划与考核办法，制定临床技能培训的相关政策，审定各专科临床技能培训计划及临床技能培训合格证的发放。医院培训教育督导小组负责督导各专科临床技能培训计划的落实和完成，督导各专科小组的考核并提出指导意见。各专科培训教育考核小组负责各专科培训计划的实施和考核，提供本专科各级医师培训与考核情况。医院培训部负责培训工作的总体组织和协调工作。
培训对象为全院45岁以下医师人员（正主任医师除外），培训考核成绩作为晋升高级职称的必要条件。
3.2 建立了系统的、有针对性的医师分级培训、考核和监督体系。
医师在完成住院医师规范化培训后，晋升为主治医师后的第1?3年进行专科医师初级阶段培训。主治医师第4年至晋升副主任医师前，进行专科医师中级阶段培训。晋升副主任医师后至45岁，进行专科医师高级阶段培训。
3.2.1 制定培训计划。全院各专科（三级学科）首先分别确定本专科初、中、高级培训医师名单，再按照医院规定的统一格式和模板分别制定本专科各级人员培训细则。培训细则中规定了各级医师的培训计划及目的，培训方案及考核指标，以及季度考核和年终考核的内容及指标。医院培训部将各专科的培训细则整理并汇编成册。各部门、专科各尽其责，严格按照培训计划实施培训内容。将专科培训工作制度化、常态化，使培训工作有据可依。
3.2.2 执行培训内容，监督培训过程。初级专科培训内容（住院医师和低年资主治），以心内科为例。基本临床技能培训：独立完成病历书写15例/份，完成心电图采集及诊断30例/月，专科基础理论培训4次/月。专科操作技能培训：每年骨穿10例、胸穿10例、腹穿10例、心包穿刺术5例，作为操作医生在上级医师的指导下施行专科常规操作技能种类、例数。专科操作教学2次/月。诊疗操作培训：专科检查包括心血管专科检查培训（动态心电图、倾斜试验、动态血压监测、电复率、心肺复苏培训）、心血管X线影像学及心脏彩超的诊断。疑难疾病诊治培训：参加疑难病例讨论2次/月，教学查房4次/月。
中级专科培训内容（主治医师第4年至晋升为副主任医师前），以泌尿外科为例。手术技能培训：作为主刀医师在主任或副主任医师的指导下施行专科常规手术，输尿管镜取石术50例、肾囊肿去顶术20例、肾切除术20例、膀胱肿瘤电切术20例、前列腺切除术20例、肾上腺切除术20例。参加或观摩典型病例教学手术4次/月，参加每周科内集体术前讨论。诊疗操作培训：专科器械使用，邀请相关科室人员对科内设备及仪器使用进行培训，专科微创技术培训，影像诊断培训。疑难疾病诊治培训：参加科内及院内疑难病例讨论2次/月，参加教学查房1次/月。院内工作量：独立看门诊病人500人次/年，急诊病人100人次/年。院内会诊例数50人次/年。新技术追踪：参加国内、外学术交流每年2次以上。院内继续教育学分达到12分，院外继续教育学分达到16分。读书报告：参加科内临床专题讲座（每周1次）。
高级专科培训内容（副主任医师至45岁），以呼吸内科为例。亚专科操作技能培训，指导下级医师施行专科常规操作技能，如胸穿、骨穿、腰穿等不少于24例/年。教学手术1次/月。诊疗操作培训：专科检查，能掌握支气管镜基本操作及进行经支气管镜肺活检、支气管镜内介入治疗、经皮肺活检等。疑难疾病诊治培训：参加疑难病例讨论4次/月，参加教学查房4次/月。新技术追踪：参加国内、外学术交流每年至少6次。院外继续教育学分达到16分，院内继续教育学分达到8分。国内外高水平临床中心研修3?6个月。学术影响：争取过内外各类学会任职，争取在国内学术会议发言和报告。院外会诊每年不少于20次。带教工作：每月带教2?3名住院医师。
各专科培训教育考核小组按照培训计划，督促科内各级医师人员按要求进行培训，同时切实把培训内容贯穿于平时工作始终，既是在紧张的工作，同时也是进行培训。培训内容既有基础技能，又有专科手术操作技能，同时涉及科研和教学能力的培养。高年资医师通过培养住院医师的学习兴趣和责任，鼓励住院医师思考分析和发言，锻炼其应变能力、表达能力和动手能力[2]，同时也是在培养自己的教学能力，使得教学相长，自己的能力也得到提高。
3.2.3 以信息化手段为依托的培训过程监督体系。制定了统一的网上培训登记平台监督培训过程，分别设计了《手术科室/非手术科室住院医师24小时负责制登记表》《手术科室/非手术科室初级阶段专科培训登记表》《手术科室/非手术科室中级阶段专科培训登记表》《手术科室/非手术科室高级阶段专科培训登记表》。要求每月填写，在工作和培训内容同时进行。将操作培训的内容融入工作中完成。同时培训教育督导小组负责人及组员负责每月审核各专科登记表，保证培训保质保量完成。同时设置科室培训专栏，各专科上传培训细则、培训计划、讲课安排和授课课件，供全院医师下载学习。
考核和培训反馈。每季度培训教育督导小组成员对全院各专科培训进行检查和考核，检查内容包括个人部分和科室部分。个人部分：各专科任意选择一名年轻医师，考核其专科操作、病历书写并打分，并填写一份本专科培训调查表。科室部分：教学查房/教学手术，专科理论培训，疑难病例讨论等内容。以上两部分分数再加上各级人员网上培训登记情况，进行综合打分，全院排名。将检查结果和排名情况反馈给各专科，以便在下一季度培训工作中改进。
除了注重专科技能的专科培训外，医院每年组织基础理论和操作培训。培训内容包括内、外科基础临床技能、急救技能、心电图、放射检查、临床检验新项目概览、正确解读微生物报告、人文、医患沟通、科研等培训项目。邀请本院知名专家授课，2?3个课时/项。每项培训安排2次，医师可自行选择时间参加培训，同时又保证了工作时间。培训完成后统一笔试考试。
3.4 丰富的培训形式：青年医师技能竞赛，以赛代练、以赛促培。
为了强化青年医师技能操作能力，每年举行青年医师临床技能竞赛。竞赛项目主要以基础临床技能为主，采用客观结构化临床技能考试的方式，由院内教学经验丰富的专家担任评委进行打分和点评，并且特别注重点评阶段。
技能竞赛要求3年内入职的年轻医师必须参加，竞赛分为初赛、复赛、决赛。初赛未出线者，必须继续参加下一年度技能竞赛。年轻医师多次参加竞赛并反复接受专家点评，针对不足之处反复练习，有利于熟练掌握操作技能。
4 改进思路的评价、与同类研究的对比。
医师分级培训与一般医学继续教育相比，采用更健全的管理制度、科学的管理办法。丰富多样的培训形式，以医疗工作为本的人性化的考核方式。让医院各级医师人员在繁忙的工作中，同时进行了系统的临床技能培训，将培训学到的理论知识应用到平时治病救人的工作中。能充分调动各级医师的培训积极性。培训形式多样，时间安排灵活、有效。采用更加有针对性的培训内容，住院医师和初级医师侧重培训基本手术、操作技能，中级医师侧重训练专科技能和诊疗操作，高级医师侧重疑难病例和新技术创新。专科操作培训和基础理论培训相结合，既注重专业素质，又注重人文培训。训练出基础功底扎实、专业技能熟练、职业素质高尚和有创新能力的医师人才，为医院的长远发展打下基础，为院区扩大储备人才。
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