皮肤活检刀切法的临床应用
【摘要】 皮肤活体组织检查是皮肤科常用的技术，常用的皮肤活检方法有刀切法、钻孔法、表皮削除法及刮除法，其中刀切法是皮肤科活检的基本方法。但因操作过程繁琐，因此在临床操作上存在一些误区。本研究针对刀切法的操作要点及注意事项做一详细阐述，并提出看法。
皮肤活体组织检查是皮肤科常用的技术，其主要作用是对皮肤科一切诊断不明的，具有一定特异性组织病理学改变的皮肤病进行诊断，它是皮肤科医师必须掌握的基本技术之一。常用的皮肤活检方法有刀切法、钻孔法、表皮削除法及刮除法。其中刀切法是皮肤科活检的基本方法，可以取较大较深组织及取到较完整的组织块，但因操作过程繁琐，因此在临床操作上存在一些误区，所切组织块常不能满足病理需要，直接影响医师对疾病的诊断，现将皮肤活检刀切法的操作要点及注意事项叙述如下。
对病理诊断有重要意义，一般而言肿瘤性损害、肉芽肿病变、疣性病变等应选择充分发育的损害，因为早期损害的病变常为非特异性的，而晚期病变大多处于恢复期或变性、坏死阶段;疱疹性病变则应选取以水疱为特征的早期损害，最好在发疹24～48 h内取材，否则发生继发性改变，增加病理诊断困难;病变位于皮下组织的应切取到皮下组织[1]。术前必须熟悉手术部位的解剖结构，准确操作，减少创伤，选择切口部位时必须遵循如下几项。
1.1 切口方向与皮纹一致 1861年发现的Langer’s线，即皮肤裂线，是一种与生俱来的、肉眼不可见的皮肤内张力线。经显微镜观察证实，皮肤裂线排列的方向依赖于皮肤真皮内纤维的排列方向[2]，因此，多年来一直成为切口线的标志。但1977年Ksander等研究表明，真皮胶原纤维的排列方向与Langer’s线并不完全一致。故顺皮纹、褶皱线和关节屈褶线走向，是切口设计走向选择的重要依据和设计原则。沿皮纹做切口，与皮肤弹力纤维平行，可使缝合时组织张力小，创口愈合后瘢痕不明显;若与皮纹垂直做切口，会因过多弹力纤维被切断而使缝合时张力增大，愈合后瘢痕变宽。在皮肤松软部位，一时不能辨认皮纹方向时，术者可用拇、食指在皮面不同方向捏起皮肤，如皮面上出现平行的细纹时，则可按此方向切开。
1.2 梭形切口 皮肤活检术常采用梭形切口切取病变组织，因为梭形切口可以避免边缘发生重叠或呈锯齿状，并且避免在顶点产生交叉。
1.3 病变组织和正常组织共有 切取的组织标本最好稍带小部分边缘正常组织，以便与病变组织对照。
1.4 避开四肢关节 如病变仅发生在四肢关节附近等活动部位时，切口方向应避免与长轴平行，否则愈合后就会产生直线形挛缩性瘢痕。因此，在这些部位做切口时，应尽量做与该部位肢体长轴垂直的切口，或采用“Z、L、S”等形状的切口。
1.5 非暴露部位 切口尽可能选在头发、衣服能够遮蔽的部位，这样可以不影响外在美观，减小患者的心理压力。在设计切口时，除遵循上述原则外，还应注意神经、大血管的走向与切口的关系，使切口与神经、大血管的走向平行。为了避免术中对切取部位牵拉导致切口偏移，术前最好用龙胆紫标定切取范围。
2 麻醉的方式。
常用的麻醉方式有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞四种。
2.1 皮肤活检术中最常用的是局部浸润麻醉 施行局部浸润麻醉应注意以下几点[3]：(1)注意药物浓度，常用药物为1.0%～2.0%利多卡因溶液，成人一次总量不超过0.4 g。如用量较大，可能超过一次限量时，要降低药液浓度。(2)注入组织内的药液要有一定容积，使在组织内形成张力，以便借水压力作用能与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果。(3)针尖斜面朝向表皮，由正常组织向病变组织、沿切口方向进针或由近心端向远心端进针，范围大于拟切口边缘1 cm，从而更好地阻断神经传导。(4)间断进针，回抽无血液后再推药，以免误注入血管内。为减少麻醉药中毒反应、延长麻醉时间和减少术区出血，注射前可于局麻药中加入少量肾上腺素，通常每10 ml麻醉药中，加入0.1%肾上腺素1滴，或100 ml麻醉药中加入0.1%肾上腺素0.1～0.5 ml。若加入肾上腺素过多，则可能导致局部组织缺血、坏死及全身毒副作用。局部麻醉药中加血管收缩剂的优点有：(1)术中减少出血;(2)减慢局部麻醉药的吸收，减少药物用量;(3)延长麻醉时间至3倍左右;(4)减少麻药对心血管系统和中枢神经系统的毒性作用;(5)尤其适用于头面等血管丰富、易出血的部位。缺点有：(1)术后有继发出血倾向和术后渗血;(2)干扰心血管系统，在老年和易感个体，可产生毒性症状[4]。因此高血压及心脏病患者慎用。