完全腹腔镜肝切除术中顺行胆道镜检查的临床应用

[ 下载 ]

作者：刘荣胡明根赵向前董家鸿黄志强。

【摘要】目的介绍完全腹腔镜肝切除术中顺行胆道镜检查治疗肝胆管结石的技术要点，初步探讨其临床应用价值。方法 2002年6月至2005年12月，11例左肝内胆管结石患者在我科行腹腔镜肝切除术，术中经左肝管残端置入胆道镜探查胆总管及右肝管，根据结果行取石、胆道冲洗治疗，术后封闭左肝管残端。结果 11例均成功行完全腹腔镜肝切除术，其中左外叶切除术6例(联合胆囊切除3例)，左半肝切除术5例(联合胆囊切除1例)。术中应用胆道镜行单纯胆道冲洗5例，胆总管取石3例，右肝管取石2例，1例因探查发现右肝管开口狭窄而中转行胆管成形术。手术时间(201.4±57.5)min，出血量(136.4±68.6)ml，其中胆道镜探查时间(42.3±12.1)min。术后住院时间(4.6±1.6)d。术后随访(22.5±11.6)个月，优9例，良2例。结论腹腔镜下顺行胆道镜可以不放置T管，从而缩短恢复时间，减轻患者痛苦，是一项安全、可行的技术。

【关键词】腹腔镜肝切除；肝内胆管结石；胆道镜检查。

【Abstract】 Objective To introduce the technique and discuss the values of grade choledochoscopy during total laparoscopic liver resections. Methods From June 2002 to December 2005, 11 cases of hepatolithiasis in the left intrahepatic duct underwent total laparoscopic liver resections in our department. After left hepatectomy, videoassisted choledochoscopy was placed through the left hepatic duct to explore the common bile duct and the right hepatic duct in order to remove the stones. The stump of the left hepatic duct was sealed post operation. Results The operation was successfully done in all 11 cases including 6 cases (combined with cholecystectomy in 3 cases) treated with left lateral lobetectomy and 5 (combined with cholecystectomy in 1 case) treated with left hemihepatectomy. The choledochoscopy was used to wash bile duct in 5 cases and remove stones in 5 including 3 with common bile duct stones and 2 with right hepatic duct stones. One case converted to bile duct plasty after a stricture was found at the origination of the right hepatic duct. The mean operation time was (201.4±57.5) minutes (105255 minutes) and the mean intraoperative blood loss (136.4±68.6) ml (50250 ml). Thereinto, the mean time of choledochoscopy was (42.3±12.1) minutes (2560 minutes). The postoperative hospital stay was (4.6±1.6) days (38 days). The followup for (22.5±11.6) months showed that the result was excellent in 9 cases and good in 2. Conclusions Grade choledochoscopy through left hepatic bile duct during laparoscopic hepatectomy is a safe and feasible method for hepatolithiasis in the left intrahepatic duct, for it can avoid placement of Ttube, shorten recovery time and alleviate the pain of the cases.

【Key words】 Laparoscopic hepatectomy; Hepatolithiasis; Choledochoscopy。

肝胆管结石是我国常见的疾病。对病变肝段实施规则性肝切除术是最有效的治疗手段。近年来，腹腔镜技术已广泛应用到外科的各个领域。腹腔镜肝切除术已成为治疗肝胆管结石的重要手段。2002年6月至2005年12月，我们对11例左肝内胆管结石患者施行了腹腔镜左肝切除术，并在术中经左肝管残端置入胆道镜行胆总管和右肝管探查取石。现报道如下。

1 资料和方法。

1.1 病例资料。

本组11例，其中男3例，女8例；年龄(49.6±9.4)岁。病程2～11年。临床症状包括单纯腹痛4例(4/11，36%)，腹痛伴反复寒战、发热5例(5/11，45%)，腹痛、发热、黄疸1例(1/11，9%)，查体发现1例(1/11，9%)。均经体检、B超、CT 或 MRCP 等诊断为左肝内胆管结石，其中合并胆囊结石4例，胆总管结石3例，2例在右肝管开口附近内有数枚小结石(表1)。全组均无手术史。

1.2 手术器械。

一般器械包括30°腹腔镜镜头及基本器械。特殊器械包括腹腔镜超声探头、肝脏牵开器、超声刀(ultrasonic dissection)、无血解剖刀(TissueLink Floating Ball)、结扎束血管闭合系统(Ligasure Vessel Sealing System，Ligasure)、内镜直线切割闭合器(Endo GIA)、连发钛夹、一次性取物袋、组织胶、止血纱布、电子胆道镜及监视器等。

1.3 手术方法。

(1)麻醉及体位采用气管插管全身麻醉：常规于双下肢打上弹力绷带以防止术中和术后下肢静脉血栓的形成。术中常规检查动脉血气，根据结果调整麻醉氧流量。若预计手术较大，应监测动脉血压。患者平卧，术者立于左上侧，持镜者位于左下侧，助手位于右侧。胆道镜操作者位于左头侧。腹腔镜监视器位于患者右头侧，胆道镜监视器位于患者右足侧。

(2)Trocar放置及操作空间建立。

(3)腹腔镜肝切除主要步骤：超声探查肝脏；游离肝脏根据超声探查结果预定切除范围，划出预切线；解剖第一肝门(左半肝切除)或左外叶肝蒂(左外叶切除)，控制入肝血流；解剖第二肝门，预阻断左肝静脉；联合应用超声刀、无血解剖刀、Ligasure、Endo GIA等器械切断肝脏。注意寻找和标记左肝管残端。

(4)胆道镜操作：打开左肝管残端，缝合两针以作牵引，自左上腹穿刺孔中置入电子胆道镜，在腹腔镜的协助下，将胆道镜置入左肝管(图1)，冲洗左肝管内残存结石，推进镜身，依次探查肝总管、右肝管、尾叶胆管、胆总管(注意观察十二指肠乳头括约肌功能)，应用取石篮、取石网取石(图2)。反复冲洗胆道，确认无结石残留后退出镜头。

(5)左肝管残端的处理：钛夹双重夹闭或缝扎后，以生物蛋白胶封闭。创面仔细电凝止血，必要时以止血纱布覆盖，再以生物蛋白胶封闭(图3)。

(6)标本处理：将切除的肝脏及结石装入一次性取物袋中，自左上腹扩大的穿刺孔(约为标本直径的1/2)取出。

4 次访问