某县级医院委托协管后“改善医疗服务行动”效果分析
【摘 要】目的：分析黄陵县人民医院委托协管后改善医疗服务行动的效果。方法：对黄陵县人民医院委托协管两年来改善医疗服务行动的效果进行对照分析。结果：该院委托协管两年来，通过改善医疗服务条件、扩展医疗服务范围、提升医疗服务水平等措施，提高了医院的管理能力、技术水平和服务质量，主要业务指标得到大幅优化，社会效益、经济效益得到明显提升，实现了医院的可持续发展。结论：该委托协作管理模式改善医疗服务的效果是肯定的，达到了患者满意、职工满意、政府满意、协管方满意的四满意效果。
县级公立医院是我国医疗卫生体系的枢纽，是体现我国卫生事业性质的重要载体，其公益性质要求医院必须建立一套既注重服务数量、质量又避免以追求创收为目的，既注重服务效率又能够进行成本控制的绩效评价体系[ 1 ]。随着新一轮医药卫生体制改革的推进，建立和完善医院监管制度已成为卫生计生行政部门关注的重点内容[2]。探索公立医院管办分开的有效模式势在必行。而管办分开的目的正是完成卫生行政部门的职能转变和重新定位，解决公立医院管理上的缺位、越位和错位问题[3]。改善医疗服务行动是实现人民共享改革发展成果的重要途径。黄陵县人民医院委托协管两年来，改善医疗服务行动取得优异成效。
黄陵县位于陕西省中部，延安市南大门，县域总面积2275平方公里，总人口13万人；交通发达，包茂高速两条复线穿境而过，县境内有以210国道为主的9条主干公路，西延铁路、高铁横贯县境南北；距铜川市60公里，延安市120公里，西安市160公里；群众有域外就医习惯。
黄陵县人民医院是一所由县政府举办的综合性医院，占地面积26586平方米，业务用房11000平方米，医院在职职工395人，编制床位300张。1994年被评为二级甲等医院，随后由于种种原因，医院业务量下降，在新一轮医院等级评审中评为二级乙等医院。2013年，实际开放床位仅215张，且病床使用率不足80%。
黄陵县政府为了充分利用三甲医院良好的医疗技术及优势资源，加快县医院的建设步伐，提升医院管理和医技服务水平，解决人民群众看病难、看病贵问题，经与西安交通大学第二附属医院（ 以下简称 交大二院 ） 充分协商， 达成委托协管协议， 授权交大二院全权负责医院管理。2014年1月3日，以执行院长为代表的交大二院管理团队进驻黄陵县人民医院开展工作，标志着委托协管工作正式启动。
2 . 1 . 1 加强制度建设，规范服务行为。加强制度建设，尤其是人事制度改革和财务运行制度、绩效考核制度等。在交大二院指导下，修订完善了各项规章制度，创新性制订二甲医院的《规章制度汇编》。定期进行院长行政查房， 督导检查规章制度及医疗、护理流程规范的落实情况，解决各科室工作中存在的问题；由医务科牵头创办《医疗简讯》，每月1期，通报全院业务数据、各科检查情况及医疗新动态；医务科编辑印发《医务人员工作手册》，人手一册，用制度规范医疗服务行为，以确保医疗安全，提升医院核心竞争力。
2 . 1 . 2 专家团队支持，提高服务质量。两年来，交大二院先后安排各专科专家4 0 余人次在县医院开展工作（保证至少6名专家同时在县医院），带动了县医院的业务发展。2014年，交大二院安排内、外、妇、儿等专家长期在院坐诊并指导工作；2015年，医院又先后增加了消化、影像、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、院长门诊等专家门诊。医院不定期召开专家座谈会，就医疗质量过程中存在的问题进行讨论分析，提出整改思路、意见及建议，不断持续改进。
2 . 1 . 3 加强环节管理，确保医疗安全。医院坚持总值班每晚夜查房。医务科、护理部每天7:30进行查房，各临床科室科主任、护士长每晚10：00进行夜查房，对危重症患者进行指导，了解全院住院患者及危重症患者情况并向院领导汇报，把纠纷消灭在萌芽状态。医务科、质控办、护理部、院感办、药械科等联合定期业务查房；由交大二院专家组成病历质量检查专家组，每月定期对各临床科室的运行病历进行抽查和点评， 并通过《医疗简讯》通报。
2 . 1 . 4 强化质量意识，提升服务水平。医院始终坚持把提高医疗质量、保障医疗安全放在首位，在交大二院专家团队的指导下，认真贯彻落实医疗质量安全管理的核心制度和基本规范，加强质量管理与控制，各项质量指标不断优化（表1）。全院危重患者须上报医务科，由医务科组织相关专家进行会诊、讨论和组织救治。专家团队和新技术新疗法的开展为急危重患者的抢救创造了必要条件。两年来，危重患者逐年增加，抢救成功率不断提升，相继成功抢救了如ARDS、MODS、急性心梗、脑出血、妊娠合并糖尿病酮中毒等多例危重症患者。
管理团队认真调研，梳理、分析医院医疗服务中存在的突出问题，有针对性地逐项解决，不断提高医疗服务能力。
2.2.1 人才梯队建设。为缓解人才短缺压力，优化人才结构，突破人力资源匮乏的发展瓶颈，医院积极协调争取优秀人力资源。2014—2015年度，医院招聘2 1 名医学类大学本科生；修订了医院《临床进修、学习管理规定》，有计划地培养学科带头人，实现医院可持续发展。邀请外院专家对全院医护人员进行三基培训，每月举办全院性学术讲座不少于2次；各科室积极利用多媒体开展教学及讲座，学术氛围日益浓厚。以交大二院为基地，采取送出去、请进来、参加学术会、对口培训、全院护士长轮训等多种方式加快专业技术人才队伍梯队建设，为医院培养一批技术过硬且留得住的专业技术人才。根据医院发展规划，培养储备了ICU、胃镜、血透、皮肤、检验、康复等人才(表2)。
2.2.2 学科建设。根据医院实际情况，利用已有资源发展壮大医院优势学科力量。重新划分、调整科室，使科室设置更专业化、精细化：外科系统固定方向为神经外科、骨外科、普外科和心、胸外科；内一科发展方向为心血管、消化、内分泌科；内二科发展方向为神经内科、呼吸、感染科；妇产科将妇科与产科分开；儿科分为新生儿科、儿科。对口支援专家手把手带教专业技术人员，积极开展腹腔镜技术，以新技术新疗法促进重点专科、特色专科建设。2014年度开展腹腔镜手术100余例，成为外科核心技术。目前，医院有市级重点学科2个，县级重点学科4个。神经外科、心血管内科、新生儿科、眼科拟建设市级重点学科，已完成申报工作。
2.2.3 以科研带动新技术新疗法的开展。医院激励专业技术人员的科研积极性，大力扶持科研工作，以科研带动新技术新疗法的开展。制定相关配套文件，建立新技术新疗法管理体系，设立专项基金扶持开展新技术新疗法，培育新诊疗技术项目。2014、2015年分别开展新技术、新项目26项、33项。如腔镜技术在外科的深化应用、胰岛素泵在临床的应用、超声引导下的心包积液穿刺技术、开展慢性心力衰竭规范化诊疗和心衰患者随访管理对心衰患者预后的观察、吞咽障碍治疗、利普刀、臭氧妇科治疗技术及胎儿脐血流检测技术等。其中二级医院开展卒中单元模式的疗效观察为2014年陕西省级卫生科研项目。
2.2.4 基础设备购置。积极争取政府投资，并自筹资金，更新过期120急救车辆，购置基础设备。两年来，共计投资1611万元，为开展新技术新疗法，培育医疗服务项目，扩展医疗服务范围，提高医疗服务能力奠定了基础（表3）。
2.2.5 全力推进分级诊疗。为贯彻落实陕西省卫生计生委《关于印发全省分级诊疗双向转诊暂行规定的通知》精神，建立县级医院与基层医院、三级医院长期稳定的分工协作机制，结合医院工作实际，制定并组织实施了《开展分级诊疗、双向转诊工作实施方案》。目前已分别与基层卫生院、三甲医院签订《分级诊疗、双向转诊协议》，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式，医院医疗服务能力逐年提高（表4）。
2.3 以病人为中心，切实改善群众就医体验。
2.3.1 加强医院文化建设，端正服务理念。设计了院徽，印制了医院专用信封、纸杯等物品，使医院的整体形象得以提升；确定领导围着职工转、后勤围着临床转、全院围着病人转的服务宗旨；召开医院发展研讨会，制订医院发展战略及医院中、长期发展规划；建立了医院行风建设工作长效机制，召开了多次专题会议，签订了党风廉政建设责任书，组织实施了医德医风考核工作；面向全县聘请了10名社会监督员及义务监督员，对医院廉洁行医、医疗质量、医疗服务、医疗收费、药品采购等情况进行监督并提出意见和建议。
从病人需求出发，根据医院业务发展需要，整合现有医疗资源，新增病床45张，初步解决患者住院难的问题。按照PDCA循环标准，重新设置了医疗工作相关流程，如患者出入院流程、危急值报告流程、急诊病人入院流程等，对门诊医师排班问题、抢救患者配合问题、主管医生与值班医生交接班问题、急诊病人优先处理问题、检验房间设置等进行了全院性统一规范并严格执行。在硬件设施方面，两年来对内三科、综合科、体检中心、专家门诊、内二科门诊、妇科门诊、病案室、心电图室、脑电图室、原化验室洗涮间、生化室、血库、输液大厅、库房（传染病区）等14个科室进行了改造建设及搬迁；安装DRX光机并投入使用。
2.3.3 保障后勤服务，改善就医环境。以后勤围着临床转的理念为指导，千方百计为患者创造温馨舒适的就医环境，全力做好水电暖的安全保障。两年来，完成了全院暖气改造及用电扩容改造，更换了住院部电梯，改造了门诊卫生间，实现了洗衣房服务社会化；排雨渠、排污渠改造工程完成工程总量的30%；新大楼预埋设备全部安装到位。
2.3.4 健全医患沟通机制，化解医患纠纷。各临床科室根据不同患者情况增加了相应的入院告知、病情告知等相关医疗告知内容。医患办、医调办热情接待来电来访，对各类医患矛盾及纠纷积极组织调查、处理。两年来，医院受理的投诉经调解均得到妥善处理，保障了医疗活动的正常开展。
2.3.5 持续推行优质护理服务。2013年开展优质护理服务示范工程，优护病床占全院病床总数的6 7 % ；2014年全面推行优质护理服务，推广医护全程诊疗模式健康教育互动模式以及护理路径，试行护士分层使用及岗位管理，加强青年护士、护理骨干、护士长能力培养及专科护士培训。2015年完善、修订护理规章制度，夯实基础护理；开展微笑之星评选；组织全院护士长、护士分批前往交大二院进行轮训。
2.3.6 积极控制医药费用增长。在保障患者合理用药的基础上，要求各科室严格执行医院下发的相关文件，要求职能科室加大监督力度，对费用增长较快的疾病诊疗行为加以治理和控制，把各项指标控制在合理范围。医院加强药占比控制，对抗菌、特殊药物实行特殊药品审批制度，以控制药品费用增长。
2.3.7 组织高水平大型义诊活动。组织交大二院专家团队在县域开展大型义诊活动5次，先后共有13个专业的90余名专家、教授坐诊，使县域居民在家门口享受三甲医院的诊疗服务，受到社会各界好评。
2.3.8 开展百姓健康服务。根据《服务百姓健康行动大型义诊活动周实施方案》，2015年9月13?20日，由医务科牵头并逐项实施，全院医师、药剂师、护士及其他医务工作者共60余人次开展百姓健康服务。活动期间，出动救护车4次，举办健康知识讲座6场次，发放宣传资料1100余份，义诊、检查、咨询571人次，免费测血压、血糖184人次、85人次，减免患者费用（检查费、医药费）2766元。走进光荣院、敬老院，为43位抗战老军人以及敬老院老人进行健康体检、义诊，得到了社区群众的一致赞扬。
2.3.9 公共卫生服务。我院居民健康档案建档、慢病管理、免疫规划、传染病管理、妇幼保健工作、健康教育等工作扎实开展，稳步推进，各项指标在全县卫生系统均名列前茅，在省、市、县各级专项检查中受到上级部门一致好评。
2.3.10 落实便民惠民措施，体现人文关怀。团支部组织全院青年团员成立志愿者服务队，号召大家积极投身志愿服务，为群众就诊提供优质、高效、廉价的服务。召集部分科室负责人及职工代表，召开践行群众路线教育 方便群众看病就诊座谈会。各窗口科室结合自身工作岗位特点，采取多项措施方便群众就医，如增加收费窗口、配备自动售袋机、办好方便门诊及便民服务店、配备自助打印机、规范出入院办理流程、窗口科室上班人员弹性排班等。目前，各项措施已经启动实施，收到了良好的群众反馈。
2.3.11 落实惠民政策。严格按照各级政府安排，不折不扣落实党和政府的各项惠民政策。两年来，医院为65岁以上农村居民免费安装全口义齿180人次，为农村居民提供免费分娩1125人次，新生儿听力筛查1768人次，免费疫苗接种3974人次，为233名白内障患者带来光明（表5）。落实惠民政策，让人民共享改革发展成果，感受党和政府的关怀。
2.3.12 完成政府指令性工作。积极配合相关部门，圆满完成清明节、重阳节祭陵活动及县各种重大会议、视察活动、文艺演出活动、中考、高考等的医疗保障工作；举行突发公共卫生事件医疗救援演练；启动应急预案，圆满完成了20余起大型公共卫生事件及交通肇事的医疗救治工作，受到有关部门的肯定（表6）。
2.4 满意度对照分析。
2.4.1 职工满意度。（1）提高职工待遇。黄陵县人民医院全院职工享受与交大二院职工同等待遇；每年邀请交大二院专家来院为全院职工体检并建立健康档案；为全院聘用护士平均增加工资320元/月。（2）丰富文化生活。每年举办庆祝5.12国际护士节十佳护士表彰大会暨文艺演出活动，表彰先进，弘扬正能量。委托协管两年来，职工满意度逐年提高。
2.4.2 患者满意度。由党政办、门诊部及护理部牵头，定期对全院中层干部、门诊及住院患者，从行政管理、医疗质量、医德医风、后勤保障等方面进行满意度问卷调查，从而发现问题，积极改进。从表7可以看出，域外转诊转院率明显下降，这与县人民医院住院患者大幅度增加有直接关系。
2 . 4 . 3 政府满意度。2014年，黄陵县荣获陕西省医药卫生体制改革先进县荣誉称号，黄陵县人民医院被评为全县医疗工作先进单位、全县妇幼保健工作先进单位，院党支部被评为全县卫生系统先进党支部，多名员工荣获省、市、县级荣誉称号，如陕西省百名护理之星等。2 0 1 5 年， 医院积极配合完成了国有局、审计局、物价局、环保局、药监局、卫生监督所、安检委、纪检等部门对医院运行情况、财务情况、安全生产、物价、国有资产、三公经费等的专项检查和工作调研，通过了 县级文明单位 验收； 医院荣获 全国医疗卫生改革示范医院 殊荣，执行院长荣获全国医院管理优秀院长荣誉称号。
3 结论。
黄陵县人民医院委托协管两年来，以领导围着职工转、后勤围着临床转、全院围着病人转为宗旨，紧紧抓住 改善医疗服务行动 主题， 围绕公立医院改革各项工作任务，通过实施改善医疗服务条件、扩展医疗服务范围、提升医疗服务水平等工作措施， 提高了医院的管理能力、技术水平和服务质量，主要业务指标得到了大幅度优化，社会效益、经济效益得到明显提升；使当地居民在家门口以二级医院的服务价格享受三甲医院的诊疗服务，县域城乡居民域外转诊转院率明显下降，达到了患者满意、职工满意、政府满意、协管方满意的四满意效果，是公立医院管办分开的大胆探索。
参考文献[1] 方子,谢俏丽,张凤帆,等.我国现代医院管理中的运行监管与行业监管策略[J].中国医院管理,2015,35(1):7—8.
[ 2 ] 陈绍斌,王曼丽,方海清,等.公立医院管办分开改革试点情况对比分析[J ].中国医院管理,2015,35(12):1.
[3] 宋成罡,乔万海,宋梦丹.陕西某县县级公立医院改革的尝试与效果分析[J ].中国医院管理,2016,36(2):34—35.
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