公立医院对外医疗合作问题研究
邓 勇①。
基金项目：国家社会科学基金青年项目（16CGL064）。
①北京中医药大学人文学院，100029 北京市朝阳区北三环东路11号。
【摘 要】当前公立医院对外医疗合作日益频繁，所衍生的各类风险也愈发突出。通过对公立医院对外医疗合作的概念和类型进行厘清，对公立医院对外医疗合作应遵循的基本原则进行明确，对公立医院开展对外医疗合作的操作流程进行指引，并从医院管理部门的角度对公立医院开展对外医疗合作的监督管理工作进行界定。
2016年4月26日，北京市医院管理局发布了本市首个公立医院医疗合作管理制度《市属医院医疗合作项目管理办法(试行)》。依据管理办法，市属医院以托管、技术合作、医联体等形式开展的医疗合作，必须坚持公益性原则，未经批准，各医院不得以合作为由擅自输出医院品牌，谋取私利。作为首善之都，北京市医院管理局发布的公立医院医疗合作管理制度，对全国各地公立医院开展对外医疗合作项目管理工作具有较强的政策参考价值和业务指导意义。本文现对该办法进行相应梳理和解读，以供相关部门和人员学习参考。
公立医院对外医疗合作， 是指以医疗工作为核心，由公立医院与合作对象结成相对稳定的合作关系，明确各自功能定位，优势互补、共同发展，以提升医疗服务能力及诊疗水平为目标的合作。
公立医院开展医疗合作的形式主要包括委托管理（ 以下简称 托管）、共建共管、特许经营、技术合作、医疗联合体、医疗集团等。
2.1 委托管理。
指委托方（ 医疗机构产权所有者）将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力、并能承担相应经营风险的法人或自然人有偿经营，受托方有条件地管理和经营委托方的全部或部分资产，并实现资产保值增值，签订委托管理目标责任合同的一种合作方式。托管的本质是所有权和经营权的分离[1]。
2.2 共建共管。
指合作双方本着优势互补、双赢互惠原则，针对共建共管医疗机构通过全面、紧密、持续的建设与管理，全面提升共建共管医院的综合医疗和管理水平， 更好地服务于区域内人群，并实现以资本要素参与收益分配的目标。其中，有专门针对专科的共建共管，即合作双方本着优势互补、双赢互惠原则，针对某一个或某几个专科建立专科医疗中心或病区，全面提升共建共管专科的医疗和管理水平，更好地服务于区域内人群。
指政府授权的公立医院（以下简称特许方）在授权下依规将公立医院品牌、商标、专利等无形资产以及技术、管理以特许经营协议的形式提供给社会资本举办的医疗机构（以下简称被特许方）使用，被特许方按照特许经营协议的约定在特定的期限内，在统一的经营、管理模式和服务流程下向社会提供医疗服务，并向特许方支付特许经营费用的经营活动[2]。
2.4 技术合作。
这主要包括3种合作方式：一是技术合作（全院），指公立医院全院对其他医疗机构在医疗技术和医院管理等方面，通过多种形式的指导与合作，提升合作医疗机构的整体技术水平和管理能力； 二是技术合作（ 专科），指公立医院的某一个或某几个专科对其他医疗机构在医疗技术和医院管理等方面，通过多种形式的指导与合作，提升合作医疗机构在该专科领域的技术水平和管理能力；三是技术合作（分级诊疗），指为实现与合作机构建立双向转诊机制，实现分级诊疗目标而开展的医疗合作工作。
2.5 医疗联合体。
主要包括： 一是区域综合医疗联合体，指以公立医院为核心，联合区域内其他三级医院、二级医院及基层医疗卫生机构组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体，以医疗服务业务的密切合作为导向，充分发挥上级医院引领作用，构建基层首诊、分级诊疗、上下联动、急慢分治、防治结合的合理就医格局，促进分工协作和共同发展[ 3 ]；二是区域专科医疗联合体，指以公立专科医院或公立医院某专科为核心，联合区域内其他三级医院、二级医院（或专科）及基层医疗卫生机构组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体，以医疗服务业务的密切合作为导向，充分发挥上级医院专科引领作用，在本专科内构建基层首诊、分级诊疗、上下联动、急慢分治、防治结合的合理就医格局，促进分工协作和共同发展；三是跨区域医疗联合体，指以公立医院为核心，联合区域外医联体，优化医疗资源配置，提高医疗服务水平，构建基层首诊、分级诊疗、上下联动、急慢分治、防治结合的合理就医格局；四是学科医疗联合体，指为增强学科发展核心竞争力、提高疑难重症诊疗水平， 专注于学科特色建设， 打破区域、等级、隶属关系等限制，通过资源整合，强强联合、优势互补、协同创新，打造系统内部学科发展的优势平台[4]。
2.6 医疗集团。
指各级医疗机构根据自身的特点和需求,以地域优势、学科专业、集团资产等为纽带，通过松散协作、联合兼并、连锁经营、资产重组等形式进行集团化管理，利用规模效应来提高医院的社会效益和经济效益[5]。
3.1 坚持公益性原则。
合作要顺应国家医药卫生体制改革、公立医院改革要求，把社会效益放在首位，以保障人民群众身体健康为中心，切实提高医疗服务质量和服务水平[6]。
3.2 坚持统筹规划、合理布局原则。
合作应当依据当地卫生区域规划、医疗卫生服务体系规划等要求，对当地医疗资源进行整合、优化，统筹布局，促进优质卫生资源下沉[7]。
3.3 坚持量力而行原则。
公立医院应在保证正常运转和事业发展的前提下开展合作，要首先完成医院所承担的基本医疗服务及政府交办的其他任务。
3.4 坚持独立性原则。
合作双方作为独立医疗机构，应独立承担各自责任，维持原医疗纠纷、债权、债务的法律主体责任不变。合作双方产权明晰。双方财务应独立，经济往来要规范。合作执行属地医保、价格、税收等各项相关政策。
3.5 坚持风险防范控制原则。
合作应做到合法合规，涉及到增挂牌（名称）、诊疗范围、诊疗技术（审批）、多点执业、院内制剂、国有资产等事宜要符合卫生行政部门和财政部门相关规定。合作后应不断完善各种管理制度和措施，做到合作各方共赢，有效防范和化解各类风险。
4.1 合作前的考察评估。
公立医院应在开展医疗合作前对合作医疗机构的资质、诚信记录、技术管理水平和综合实力等情况进行考察评估，对合作方提供的相关资料严格审核，客观分析自身承载能力，结合医院功能定位、发展战略、总体规划等合理选择合作对象及合作模式。
4.2 明确合作对象的资质要求。
应当对合作对象的资质做出以下要求：一是应具有独立法人资格，能独立承担民事责任；二是托管对象、被特许对象、技术合作和医联体的合作对象必须为经当地卫生行政部门批准成立的医疗机构；三是在医疗行业或监管机构无不良记录；四是应获得医疗机构资产所有权方同意。
4.3 申报合作意向应提交的材料。
一是申请方应提交《医疗合作项目申请书》，该申请书中应简要说明申请医疗合作项目的理由（背景、意义、合作的必要性和可行性） ，合作内容、目标、拟解决的关键问题及预期成果（内容要具体，方案要可行，目标、成果要明确），合作双方对项目的投入（包括人才、技术、理论、资金和设备等资源的投入和使用方案，各方优势及互补性），实施方案及方式（包括合作各方任务分配、工作计划等） 。二是公立医院简况（说明公立医院开展医疗合作的承载能力，与医院发展战略、总体规划、目标定位的关系），合作方机构简况（合作方机构的基本情况、资质、诚信记录、技术管理水平和综合实力等）以及双方已具备的合作基础。三是医疗合作可行性研究报告。主要评估合作是否影响公立医院的事业发展和正常工作。包括合作情况（如合作理由、合作方式、合作期限、预期经济效益和社会效益分析等），实施方案等。
4.4 报批合作项目应提交的材料。
一是应提交合作请示，明确合作目的；二是应按照医院三重一大事项决策程序讨论通过的会议纪要、会议决议等相关材料。经医院办公会、党委会（理事会）、职代会等讨论通过会议纪要等相关材料；三是拟签订的合作协议文本，事先应征求法律机构意见。此外，上述合作中，凡涉及国有资产管理、评估的，应执行当地财政部门的有关要求。
公立医院开展对外医疗合作必须聘请专业律师，起草和签订书面合作协议。合作协议中应明确合作方，合作目的，合作内容、范围及有效期限，双方的权利和义务，合作相关费用的确定方法、标准以及资金流转、调整程序，合约的终止和变更，违约责任，争议解决方式以及双方认为应该约定的其他事项。
4.6 批复合作项目。
一是医院管理部门中的牵头处室应根据合作类型及内容，征求相关业务处室和外聘法律顾问（ 如有）或单位中从事法务工作者的意见建议。二是医院管理部门的牵头处室汇总相关业务处室意见建议，经主管领导同意，提交医院管理部门负责人办公会（如局长办公会）讨论。同时，各公立医院要根据医院管理部门业务处室的意见建议，修订、完善合作协议及相关材料，并在局长办公会进行汇报。三是医院管理部门中的牵头处室应根据局长办公会意见要求各公立医院完善合作协议。四是涉及对外投资、非经营转经营等国有资产的重大调整和使用的，经所在地卫生计生部门审核后报所在地的财政部门审批。五是医院管理部门中的牵头处室根据局长办公会及所在地的卫生计生部门和财政部门的意见，下发是否同意签署合作协议的批复，或补充完善材料后再下发是否同意的批复；不予批准的，应说明理由。
一是涉及公立医院品牌使用、商标、专利、技术及管理等有合作收益的项目，应由当地医院管理部门中的改革发展部门来牵头，会同相关处室共同管理，负责医疗合作工作的指导、协调、日常管理和评估工作。二是涉及对口支援、政府指令性任务及技术合作等无合作收益的项目，应由当地医院管理部门中的医疗护理部门牵头，会同相关处室共同管理，负责医疗合作工作的指导、协调、日常管理和评估工作。
5.2 监督管理的主要内容。
一是公立医院应认真履行协议(合同)约定事项，加强合作管理，坚持责、权、利相统一。协议有效期内，需对协议进行修改的， 涉及合作内容、收益等问题，经双方协商一致，应及时报当地医院管理部门审核。二是合作期满需延长的，应在合作期满前3个月报医院管理部门审核批准。合同提前解约，须向医院管理部门报告， 并说明有关情况。三是委托管理、特许经营合作期限内，公立医院每年须对合作项目进行总结，并上报医院管理部门。四是医院管理部门对合作工作进行监督和管理，除政府指令性任务要求外，不参与合作具体事项开展。如认为有必要，医院管理部门可组织专家对合作情况进行评估，提出合理化建议，医院应予以采纳。五是合作收益方面，各类医疗合作所取得的收益，应按照行政事业单位国有资产收益及处置资金预算管理文件以及有关国有资产管理的相关规定，做好预算管理工作。六是医疗合作项目的命名一般应遵照以下原则：（1）委托管理合作项目可命名为XX医院（ 受托方） 托管X X 医院（ 委托方）；（2）共建共管合作项目可命名为XX医院与XX（合作方）共建共管XX；（3）特许经营合作项目可根据市属医院名称命名为XX医院特许经营或XX医院XX专业（/科）特许经营；（4）技术合作合作项目可根据合作内容命名为XX医院与XX医院合作或XX专业（/科）与XX专业（/科）合作；（5）医疗联合体合作项目可根据合作内容以核心医院名称命名为XX医院区域医联体或XX医院XX学科医联体；（6）医疗集团合作项目可根据核心医院名称命名为XX医疗集团。
最后，我们认为，通过以上举措的具体实施，必将进一步规范和加强公立医院对外医疗合作的管理工作，防范公立医院对外经营中的风险，从而保障医院的合法权益，促进医院健康良性发展。