医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册 年 科室 性质 目录 、医院感染管理三级组织结构及质控组成员 () 、医院感染管理临床级质控组人员职责 () 3、医院感染管理临床级质控及持续质量改进方案 (5) 、医院感染管理质控督表 (6) 5、医医疗技术相关性感染防控措施落实督表 (8) 6、七步洗手法考评标准 (0) 7、科室医院感染管理年工作计划 () 8、科室医院感染管理知识培训年计划 (3) 9、院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录 () 0、职业暴露登记表 (5) 、有关事宜记录单 (6) 、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (7) 3、医院感染病例登记表 (0) 、科室手卫生依从性、正确率调汇总表（月） (3) 5、医院感染管理持续改进质量记录（月）……………………… 6、科室人员医院感染管理相关知识培训记录（月） (5) 7、科室医院感染质控组会议记录（季） (30) 8、医院感染防控知识考试成绩单（季） (3) 9、保洁员医院感染管理相关知识培训记录（季） (3) 0、实习进修、见习人员院感防控知识培训记录（季） (33) 、科室医院感染管理年总结 (6) 、环境卫生学监测项目及安排 (66) 3、环境卫生监测报告单粘贴处 (69) 医院感染管理三级组织结构 、医院感染管理委员会法人代表责任人；、临床质控组组成组长由科主任或科室责人担任责任人；副组长由护士长或副主任（无护士长）担任；科室指定名质控医生和名质控护士。
医院感染管理临床级质控组人员 科室年 组长副组长 质控医生质控护士 临床科室医院感染管理组职责 、医院感染管理科专职人员业指导下责科室医院感染管理与监控工作。
二、责科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护培训与宣教工作。
三、认真填写《医院感染管理工作手册》及记录科室培训、督感染控制方面问题、整改措施以及会议容针对医院感染管理工作出现问题采取有效控制措施等。
四、监督检科室医人员严格执行无菌操作技术规各项工作流程并建立无菌物品使用登记制要规记录。
做到物品使用与操作具有追溯性。
五、督促检科室各种消毒隔离制落实情况、研究存问题并及采取有效控制措施。
六、责把医院感染诊断关督促主管医师及填报医院感染病例上报登记表、科室登记及讨论记录定期分析病区医院感染动态做收集和上报工作。
掌握科院感染率及常见病原菌。
七、发现医院感染集聚、可疑或医院感染暴发流行主动原因及向医院感染管理科汇报主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发流行病学调并采取有效控制措施。
八、指导科室合理使用抗菌药物规围手术期预防性用药依据药敏结指导用药防止抗菌药物滥用。
十、责科室实施侵性操作评估与次数统计并每月上报医院感染管理科。
配合医院感染专职人员做医院感染目标性监测工作和其它临性工作。
十三、严格按照规定做医疗废物分类、处置、登记工作。
记录保留3年。
科室医院感染防控管理组组长职责 、组长（科主任或科室责任人）科室医院感染管理责任人。
三、责检、督导科室是否严格执行医院感染管理法律法规、管理规、工作标准、技术指南、操作流程及各项管理制落实。
五、加强科室医院感染重环节管理对发生医院感染及多重耐药菌感染病例督促上报并随监控责科室医院感染集聚、疑似暴发或暴发报告与处置工作。
责组织讨论有价值感染病例。
七、责每季召开科室院感质控组会议研讨科室质控存问题及整改措施落实情况。
二、责检督导科室医人员知晓医院消毒隔离、灭菌原则、无菌技术操作规程与医疗废物管理等医院感染相关规制情况。
三、责检督导科室清洁、消毒、灭菌、隔离、防护措施落实。
四、责科室环境卫生学及消毒灭菌效监测。
七、组织科室医人员、保洁员、实习及进修人员等进行医院感染管理相关知识培训与考核。
八、协助科主任每季召开组会议分析科室医院感染管理存问题并提出改进措施。
科室医院感染防控兼职医生职责 、质控组组长、副组长带领下责病区感染监控工作。
三、熟练掌握医院感染诊断标准参加科室医院感染病例会诊；责督促有价值感染病例讨论病并做记录。
四、责督促科医师及上报医院感染和多重耐药病例； 五、责医院感染数据统计、上报及感染环节监测。
六、掌握科室医院感染率、高发部位、病原体特及耐药率；分析感染原因采取有效措施降低医院感染率。
科室医院感染防控兼职护士职责 、组长、副组长带领下责病区感染监控工作。
三、督导科室清洁、消毒、灭菌、隔离、防护、手卫生措施落实。
四、责科室消毒灭菌效及环境卫生学监测。
七、责对科室保洁员、实习进修、试用期人员等进行医院感染防控知识培训与工作指导。
九、对陪护、探视者进行卫生学管理。
医院感染管理临床级质控及持续质量改进方案 、医院感染管理组要认真履行职责。
对工作存问题做记录并认真分析原因制定改进措施及整改有跟踪检结避免样问题多次出现。
二、各科根据科工作实际结合感染管理应知应会容制定培训计划并实施。
每季考核次（有试卷有成绩）。
三、加强手卫生管理 、组织科各类人员进行手卫生培训、演练人人关。
诊疗与护理程严格执行手卫生指征。
、各科组每月对科室人员进行手卫生依从性、正确率、知晓率调有具体数据（每月报医院感染管理办公室）每季调覆盖科室全部工作人员。
3、各洗手池配置设施合要（水龙头、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶、洗手图示）。
、各病区走廊、隔离病室或隔离床、重症监护床和各治疗车、换药车、护理车等每车配备手消毒剂。
微生物实验室检出‘多重耐药菌’按‘危急值’报告各科室按照《多重耐药菌医院感染预防与控制操作流程》落实防控措施。
主管医生下隔离医嘱护士贴标识科室采取隔离、消毒等防控措施医院感染管理组责、分析原因采取有效控制措施避免多重耐药菌传播。
五、加强重部位感染防控落实重部位（下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、呼吸机相关性肺炎）感染防控措施。
发生重部位医院感染医院感染管理组责、分析原因采取有效控制措施。
六、按照医院消毒、灭菌效监测要有计划进行科室各项采样监测超标项目追溯原因及整改并复。
七、对上级督导检和院二级质控发现问题写出整改报告并积极整改。
八、每季召开组会议进行阶段性总结讨论、分析科室医院感染和多重耐药菌感染发生原因及质量管理工作存问题并提出具体改进措施。
鹤壁爱民医院医院感染管理质控督表 医医疗技术相关性感染防控措施落实督表 鹤壁爱民医院 七步洗手法考核评分标准 _______科医院感染管理_______年工作计划 __ _科医院感染管理_______年工作计划 _________ 科___ _ 年院感管理知识培训计划 要科室每月培训次培训容科相关医院感染管理法律、法规、制、职责、操作流程等相关知识。
科室人员参加 院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录 说明省级以上院感培训及专科培训填实名院培训人多只填人员类别。
医人员职业暴露登记表 职业暴露处置要领反复冲洗、离心挤血、消毒包扎、上报院感、检测用药。
有关事宜记录单 多重耐药菌感染病例登记（横表）张 医院感染病例登记（横表张） 年科室手卫生依从性调表 填写说明 、根据手卫生依从性调表每月科室抽医生、护士、保洁等工作人员手卫生依从性执行情况月底汇总、统计、填入表； 、依从性执行率计算方法实际执行手卫生依从性人次÷被调人员人次×00%； 3、执行正确率计算方法洗手正确次数÷实际执行手卫生次数×00% 科室医院感染管理持续改进质量记录月份 科室医院感染管理相关知识培训记录 月份 科室医院感染管理持续改进质量记录月份 科室医院感染管理相关知识培训记录 月份 科室医院感染管理持续改进质量记录3月份 科室医院感染管理相关知识培训记录3月份 科室医院感染管理质量监控组会议记录 （季） 科室人员医院感染管理相关知识考试成绩单 _______季 保洁员医院感染管理相关知识培训记录 实习进修、见习人员医院感染防控知识培训记录 （ 季） 科室医院感染管理持续改进质量记录月份 科室医院感染管理相关知识培训记录 月份 科室医院感染管理持续改进质量记录5月份 科室医院感染管理相关知识培训记录5 月份 科室医院感染管理持续改进质量记录6月份 科室医院感染管理相关知识培训记录6月份 科室医院感染管理质量监控组会议记录 （季） 科室人员医院感染管理相关知识考试成绩单 ____季 保洁员医院感染管理相关知识培训记录 实习进修、见习人员医院感染防控知识培训记录 （季） 科室医院感染管理持续改进质量记录7月份 科室医院感染管理相关知识培训记录7月份 科室医院感染管理持续改进质量记录8月份 科室医院感染管理相关知识培训记录8月份 科室医院感染管理持续改进质量记录9月份 科室医院感染管理相关知识培训记录9月份 科室医院感染管理质量监控组会议记录 （3季） 科室人员医院感染管理相关知识考试成绩单 ____3___季 保洁员医院感染管理相关知识培训记录 实习进修、见习人员医院感染防控知识培训记录 （3 季） 科室医院感染管理持续改进质量记录0月份 科室医院感染管理相关知识培训记录0 月份 科室医院感染管理持续改进质量记录月份 科室医院感染管理相关知识培训记录 月份 科室医院感染管理持续改进质量记录月份 科室医院感染管理相关知识培训记录月份 科室医院感染管理质量监控组会议记录 （季） 科室人员医院感染管理相关知识考试成绩单 ______季 保洁员医院感染管理相关知识培训记录 实习进修、见习人员医院感染防控知识培训记录 （ 季） _________科医院感染管理______年工作总结 __ _ 科医院感染管理______年工作总结 环境卫生学、消毒、灭菌效监测览表（横表张） 科室环境卫生学监测安排 说明 、医院应对感染高风险部门每季进行监测。
、洁净手术部（室）或其他洁净场所新建与改建验收以及更换高效滤 器或洁净设施应随进行监测。