T型引流管拔除后胆漏的探讨

【摘要】 目的 分析拔Ｔ管致胆漏的原因及防治措施。方法 对1995～2005年304例行胆总管探查术后常规拔除T形引流管出现胆漏的10例病例进行回顾性分析。结果 拔T管后胆漏病人的平均拔管时间为(28.7±7.3)天，血浆白蛋白(33.4±2.5)g/L，血红蛋白(116.5±17.3)g/L；无胆漏病人T管拔除的平均天数是(24.3±6.5)天，血浆白蛋白(37.9±1.7)g/L，血红蛋白(143.4±12.7)g/L。结论 Ｔ型引流管拔除后胆漏的主要原因是病人的营养状态差。 【关键词】 Ｔ管；胆漏；胆道 Discussion of bile leakage after removel of T—tube from the common bile duct 【Abstract】 Objective The causes and treatment of bile leakage after removed T—tube.Methods 10 patients with bile leakage after removed T—tube were retrospectively analyzed during 1995～2005. Results The mean time of removed T—tube in patients with biliary leak were (28.7±7.3) days，the mean serum albumin level were (33.4±2.5)g/L，the mean hemoglobin level (116.5±17.3)g/L；while the mean time of removed T—tube in patients without biliary leak were (24.3±6.5)days，the mean serum albumin level were (37.9±1.7)g/L，the mean hemoglobin level (143.4±12.7)g/L.Conclusion Dystrophia is the reason of most biliary leak after removed T—tube. 【Key words】 T—tube；bile leakage；bile duct 自Kehr 1889年首次创用T管引流以来，在胆总管切开探查术后放置T管就沿用至今，已成为一条常规，可以引流胆汁、消除胆道感染、预防胆道狭窄、防止胆道切口渗漏以及冲洗胆道等，但拔除T管后引起的胆漏时有发生。现有观点认为拔Ｔ管后胆漏的发病率近年有上升的趋势，原因不清楚［1，2］。我们对近10年Ｔ形引流管拔除后发生胆漏的10例临床资料进行回顾性分析，总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1995～2005年行胆总管探查术后常规拔除T形引流管病人304例，10例出现胆漏。 全部病人，男136例，女168例，年龄23～87岁，平均53.6岁；10例胆漏病人男5例，女5例，年龄29～87岁，平均60.3岁。原发病为胆总管结石、急性胆管炎。无死亡病例。 1.2 临床诊断标准 根据胆道手术史，临床表现拔管后立即或延时出现持续性腹痛、腹胀及腹膜炎体征，腹腔穿刺有胆汁或Ｂ超探及腹腔积液，且拔管后第1天胆汁量在100ｍl以上者［3］。 1.3 统计学方法 采用两样本均数比较的t检验，先做方差齐性分析，α=0.05为检验水准，P 0.05具有统计学意义。 2 结果 10例拔T管后胆漏病人的拔管时间：19、20、25、26、26、27、33、34、34、43天，其平均拔管时间为(28.7±7.3)天，无胆漏者平均拔管时间(24.3±6.5)天，常规拔除T形引流管后胆漏的发生率为3.37%。

表1 拔T管后胆漏组和无胆漏组病人的平均拔管时间 (d，x±s)。

注：P0.05。

表2 拔T管后胆漏组和无胆漏组病人的一般状况对比 (g/L，x±s)。

注：两组比较，P0.05；血浆白蛋白和血红蛋白为病人出院前最后一次化验数值拔T管后胆漏的10例患者4例合并糖尿病，2例围手术期有应用皮质醇激素的病史。 3 讨论 行胆总管切开探查时放置T管对胆总管可取得良好的支撑引流的作用，故被广泛的应用于临床。多在术后2周且经T管逆行胆道造影证实胆道无狭窄、无残余结石、胆总管下端通畅并见T管窦道形成完全即可拔除T管［4］。但常规拔除T管后，仍有少数患者可能出现胆漏。Corbett［5］ 对英国医生的问卷调查后推定其发生率约为0.84%，国内报道发生率为0.45%～10%［6］，我院的统计发生率约3.29%。 3.1 拔T形引流管后胆漏原因 形成胆漏的原因有：（1）病人因素：病人因素是导致T管探查术后窦道形成不完全的主要原因。①年龄：年龄越大，组织修复能力越差，即胶原纤维构架能力弱，术后围绕T管形成窦道所需时间长，且不完全，窦道和腹壁粘连不牢固，易出现拔T管时因窦道撕裂及形成不完全所致胆漏。本组中胆漏病人平均60.3岁，无胆漏者平均53.6岁。②营养状态：营养不良者往往术前就合并低蛋白，而术后短期内又处于负氮平衡，加重了低蛋白血症。低蛋白影响细胞免疫功能，损害自身防御机制，而窦道形成的过程本身就是机体自我防护的体现。此外，血浆蛋白减少必将影响纤维蛋白的合成，导致窦道形成能力的下降。本组病人发生胆漏者血浆白蛋白水平(33.4±2.5)g/L较无胆漏者(37.9±1.7)g/L低。③慢性疾病：常见影响组织愈合能力的慢性疾病有贫血、肝硬化、腹水、白血病及糖尿病等，本组中胆漏的10例患者4例合并糖尿病，胆漏病人的血红蛋白浓度低于无胆漏者。④放、化疗病人。（2）医源性因素：①术中解剖胆总管过长、影响血供。②胆总管切开部位非正前壁。③选取T管过粗，留置T管横壁过长、修剪不平。④缝合胆总管过密，缝线过粗，误缝T管，影响局部血供或形成胆瘘。⑤T管腹腔内行径扭曲、过长。⑥腹腔引流管和T管无间隔。⑦T管出腹壁戳孔过小。 ⑧药物：文献报道皮质激素对窦道形成的炎症反应，血管与成纤维细胞增殖期，肉芽组织成熟与胶原形成期都有抑制作用。此外应用皮质激素可有5.5％～14％的患者发生糖尿病，影响窦道形成，阿司匹林各种抗炎剂和精神药物的某些作用与皮质激素相似，本组胆漏病人中2例围手术期有应用皮质醇激素的病史。所以术前长期服用上述药物或抢救AOSC时应用大剂量皮质激素，拔管时间应推迟。（3）胆总管下段梗阻：胆总管下段残余结石或良性乳头狭窄致胆道梗阻，经T管造影可以诊断，此时拔T管易发生胆漏。（4）拔管原因：术中缝合胆总管切口固定T管时，若缝合过紧，拔管时缝线可撕裂胆管；若T管两臂过长或两臂之间末剪出缺口，拔管时阻力增加，或拔管时用力过大皆可致引流口撕裂扩大；术中误逢T管拔管时可发生胆瘘。有文章报道胆漏与T管横臂对窦道或胆总管壁的损伤有关，占73.7%［7］。