气管切开后气道出血的原因及对策
【摘要】气管切开是ICU抢救急诊危重患者建立人工气道必不可少的重要措施，但并非绝对安全，它可以出现各个不同阶段的并发症，其中出血是最常见的并发症，一旦发生大出血能导致患者窒息、循环衰竭而死亡，抢救成功率极低，国内文献报道抢救成功者很少。
本文从患者、医疗、护理三个方面总结了出血的原因，并针对这些原因提出了相应的措施，以期在临床中减少出血并发症的发生率，降低大出血引发的死亡率。
毕业论文网 【关键词】气管切开；气道出血；原因；对策 doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.11.085 气管切开术是临床上常用的抢救措施，包括常规气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开术、快速气管切开术及近年来开展的经皮扩张气管切开术[1]。
对于喉梗阻的患者，气管切开可立即清除呼吸道的分泌物，对于中枢性呼吸困难、ARDS、COPD等原因导致的呼吸衰竭，气管切开后可给予机械通气，大大提高了抢救成功率。
但常规及紧急气管切开术并发症较多见，如气胸、皮下气肿、气管狭窄、出血、气管食管瘘、拔管困难等，出血是术后常见的并发症，如发生大出血抢救不及时可立即毙命，欧阳学剑[2]报道气管切开术术中大出血发生率为2.51%，术后出血发生率为5.94%。
陈良嗣等[3]报道，气管切开并发出血的发生率为3.9%(17/438)，占所有并发症的41.5%(17/41)。
有文献报道大出血的发生率为0.2%~8.6%。
气管内壁无名动脉破裂、气管套管周围气管内黏膜糜烂破裂、气管前方甲状腺等组织血管破裂、支气管或肺泡内血管破裂均可能引起气管内大出血，其中无名动脉损伤是气管切开术后大出血的主要原因[4]。
因此总结出血原因，做到有效预防大出血的发生是非常有意义的，本文就出血的原因及对策作出总结，以供临床参考。
1出血的分类 按程度可分为血痰、渗血、出血[5]，按部位可分为无名动脉出血和非无名动脉出血，按时间可分为原发性出血和继发性出血。
2出血原因分析 2.1患者因素 2.1.1患者凝血功能异常因重症患者伤后出现应激状态，胃肠功能紊乱、营养不良等影响凝血机制，以及大量抗生素、肝素钠等抗凝药物的应用影响了凝血机制，或危重患者出现DIC。
2.1.2高血压病及血管硬化者因血压高及血管硬化容易引起术后创面渗血。
2.1.3患者有剧烈咳嗽或脑损伤性癫痫发作导致止血后的出血点再次出血。
2.1.4患者躁动，气管套管移动过程中不断摩擦、压迫气管内壁导致局部组缺血、坏死，进一步波及无名动脉，从而引发大出血。
2.1.5由于既往手术史、放疗史等原因导致颈部的解剖结构发生紊乱，瘢痕形成又使局部血管不易收缩而凝血，或是手术较大如喉切除并颈淋巴结清扫术，从而增加了手术难度及出血机会。
2.1.6患者长时间戴管、颈短、肥胖者。
2.2医疗因素 2.2.1手术切口切口过大或由于患者的体位导致切口偏向一侧或头部过度后仰致切口过低等，造成套管与无名动脉较近，长期摩擦破裂出血。
2.2.2术中止血不完善 2.2.3不合适的气管套管过硬、过粗、过长、弯度过大或高压气囊磨损或压迫气管前壁黏膜导致出血。
非纯银质地套管与痰液发生化学反应造成周围组织水肿、 糜烂出血。
2.2.4伤口及气道感染感染后创面因炎症渗血，炎症侵蚀血管导致大出血。
患者因呼吸道感染致高热及呼吸性酸中毒时，会明显加重呼吸道负担，使气道损伤更为严重。
2.3护理原因 2.3.1气道机械刺激增多(1)吸痰管选择不当:①吸痰管过硬，前端不圆钝，容易刺破气管黏膜。
②吸痰管过粗，负压过大，增加了创伤的危险。
③吸痰管过细，吸痰不通畅，势必反复吸痰，导致黏膜血管的损伤。
2.3.2术后颈部制动不佳，套管固定过松、过紧，体位不当加重套管压迫、摩擦气管壁，引起术后出血；或使用呼吸机时螺纹管对气管套管反复牵拉、摩擦、插入的气管套管多次脱出，也会造成气管壁的损伤。
2.3.3进食过早，频繁吞咽动作，造成气囊破裂形成粗糙面，摩擦导致黏膜下血管破裂出血。
3对策 3.1医疗方面 3.1.1术前术后监测凝血功能气道出血呈弥漫性、持续性合并身体其他部位出血如皮肤淤斑，针眼凝血困难，重度颅脑损伤合并脏器创伤，多次输血、长期使用抗生素及肝功能不良患者，定期检查血生化如肝功能、电解质、出凝血时间，及时补充凝血因子和维生素K以及护肝药物。
3.1.2术前术中术后控制血压在理想水平。
3.1.3术前术中术后镇咳，控制癫痫发作。
3.1.4气管切开位置不能过低，应于第2~3气管软骨环处切开，气管切开时应注意气管周围组织不能分离过多，避免气管导管对无名动脉的直接压迫。
3.1.5气囊套管宜选低压高容或等压气囊[6]，尽量减少长度而适当增大直径的气囊，以减少受压程度和面积，选择导管不能过粗、过长，若病情允许，最好使用金属导管，避免长期留置塑料导管。
3.1.6术中严格止血，甲状腺包膜受损后，必须将其妥善处理，小的动脉、静脉或大的渗血一定要结扎或缝扎，勿用电凝或氩气刀止血，以免术后早期结痂脱落而出血[7]，术后如出现少量鲜血时，可能为术中结扎止血不完善，可采用局部凡士林填塞压迫止血，并给予镇静、止咳、止血药物并减少机械刺激。
术后10 d以上少量渗血，可能是气管套管刺激气管黏膜引起，更换合适的气管套管[5]，如气道黏膜破损溃烂出血量较少，未发生明显的大血管破裂，可局部用止血药如肾上腺素、立止血滴入气道或全身用药止血。
龚华等[8]的研究显示经气管注入立止血的止血效果明显好于气管内注入去甲肾上腺素组和静脉注射立止血组，周宁[9]认为气道局部出血时，可于气道灌洗液内加入垂体后叶素6 U，在吸痰时，使用去甲肾上腺素滴入气道，连续1~2 d，亦能止血。
如为动脉破裂等导致的大出血，应及时手术治疗。
3.1.7预防和积极治疗切口感染术后加强支持治疗，增强患者抵抗力，预防感染；如发生感染，可行碘仿纱条换药，局部氧疗联合全身用药，敏感抗生素稀释液进行气道内滴入[10]。
3.1.8改进手术方式如采用“U”形气管切口[11]替代“?”形气管切口，经皮扩张气管切开术(PDT)和经喉穿刺气管切开术(TLT)等微创气管切开技术具有损伤小、操作简便、耗时短且出血、感染并发症低、严重并发症少，提高了抢救成功率等优点[12]，尤其是需要紧急进行气管切开的患者，或血小板减少患者更加适用[13]，如肝移植术后，对于气道造口困难的患者采用微创气道造口技术亦显示了其优越的作用[14]。
3.1.9王龙益[15]认为气管切开术后患者拔除气管套管的时机选择应根据监护情况，综合分析具体拔管指征，选择适宜时机拔除气管套管，则可避免气管内大出血导致患者死亡，提高抢救成功率。
3.2护理方面 3.2.1备好气管切开包、气管插管、吸痰器、氧气等抢救器械。
3.2.2清醒患者要做好心理护理对于清醒患者，气管切开术会给患者带来不同程度的语言障碍和心理障碍，因此护士在术前应向患者说明术后可能出现的一系列情况，教会患者术后与医护人员交流的具体方法。
术后应主动、经常、细致地关心患者，以尽量减少患者由于语言交流障碍而出现的急躁心理。
3.2.3人工气道管理邵小平[16]认为改进和提高气道吸引技术，对有效控制气道出血、避免严重并发症的发生极为重要。
(1)按需吸痰。
掌握恰当的吸痰时机，如听到患者咽喉部有痰鸣音、患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警、氧饱和度小于90%、患者出现呕吐、反流等。
(2)吸痰管适宜。
吸痰管应选择质地光滑、管壁挺直、富有弹性防静电弹性吸痰管，同时有多个侧孔可分散吸痰时负压。
吸痰管外径不超过气管套管内径的1/2，以保证吸痰时的有效通气，减少低氧血症。
(3)插入深度。
高峰[17]认为吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管长度再延长1~2 cm，有附件(调节器呼吸机接头等)时，另加附件长度，这种吸痰深度对气管黏膜损伤性较小且效果好。
⑷控制负压。
目前国家卫生部颁布标准是成人100~200 mm Hg，儿童80~100 mm Hg，小儿50mm Hg。
⑸气道湿化。
针对性地选用持续给药法或间歇给药方法对气道进行有效的湿化，对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要。
⑹气囊压力。
目前提倡选择最小封闭压力(MOP)，无需定时放气，但需非常规性地放气或调整气道压力[18]。
⑹正确操作。
保持无菌，先气道后口鼻，吸痰前后吸入纯氧1~2 min吸引时间不超过15 s，反复吸引不超过2次，动作轻柔，若血氧饱和度低至85%，应立即停止操作。
3.2.4安排适宜体位气管切开后，应保持气管套管在正中位置，气管套管固定松紧度适宜，以容纳一指为宜。
患者的头应与躯干平行， 平卧时应以头抬高10°~15°为宜，长期过伸位(头后仰)，可使硬质套管的头端顶住气管前壁，导致气管壁局部糜烂、穿孔，长期前屈颈部可造成气管后壁穿孔形成气管食管瘘。
对于躁动患者，给予适当制动和镇静。
翻身时，头、颈、躯干要同步转动，并在同一轴上。
对于机械通气的患者呼吸机与气管套管连接端需要支架固定，避免因套管摆动导致气管损伤。
3.2.5及时有效地处理人机对抗和剧烈咳嗽应全面了解发生人机对抗可能的原因，尽快找到原因予以解除，以免因气道高压而加重气道出血，在排除机械原因的情况下，应立即脱机，暂时给予简易气囊通气和必要的镇静治疗[16]。
3.2.6细致观察病情 ⑴随时调整套管带，观察气管套管有无移位脱出，气囊气是否合适。
气管切开术后颈部肿胀消退，套管带松弛易造成套管位置偏高，若患者剧烈咳嗽，可致气管套脱出；气管套在组织假腔内直接磨损致血管损伤，从而引起出血。
⑵如气管套管搏动明显时，说明距大动脉较近，需更换较短、型号较小的套管，或换硅胶套管，或用纱布垫起套管板上沿，使套管末端离气管前壁，但需注意不可垫过高使套管压迫气管后壁。
⑶注意观察患者是否有出血前兆，刺激性咳嗽，咳血性分泌物，吸痰有新鲜血液流出，观察切口周围皮肤及气管分泌物的颜色及量，注意患者的生命体征及有无胸闷气短及呼吸困难等症状，如有异常出现，应及时查找原因并通知医生，积极处理。
刘少飞等[19]就气管切开术后安全性分类对患者进行护理，效果较满意。
4大出血时的抢救 查阅文献发现吸入性损伤和重型颅脑损伤患者气管切开术后易并发气道大出血，常见出血源为无名动脉、颈内动脉、甲状腺上、下动脉、头臂静脉破裂[20]，其中以无名动脉破裂出血为多、最凶险，可造成患者迅速死亡，发生在术后数日至数月，死亡的原因是气道阻塞和急性失血。
4.1气管切开术后无名动脉大出血前多有先兆症状⑴气管内出现血性分泌物；⑵气管套出现与脉搏一致的搏动；⑶刺激性咳嗽及胸骨后疼痛。
4.2抢救方法⑴立即用吸痰管吸出套管及气道内积血，避免窒息。
⑵压迫止血：无名动脉发生出血时，可用带气囊的气管插管自气管切口或口腔插入后，插管的气囊在7、8气管环以上，气囊给予充气应在10 ml以上，气囊充气压迫局部黏膜止血，并保持呼吸道通畅；或用手指按压出血血管，并迅速将患者送入手术室抢救。
⑶建立静脉通道迅速输血输液，以补充血容量。
5总结 气管切开术是临床最常用的急救手术之一，其作用无可替代，气道出血是气管切开术后较为常见的并发症，一旦发生大出血将是危及生命的，因此弄清和消除导致出血的潜在因素，积极止血、有效预防大出血的发生是降低气管切开术后大出血死亡率的关键，这就要求护士应具备规范的人工气道的管理技术，严格的无菌操作，细致的观察病情以及快速的应急能力，精湛的护理技术对控制气道出血、减少其严重并发症的发生起着重要的作用；医生应了解患者的全身状况，熟练地掌握气管切开技术，明确颈部的解剖位置以及遇到病情变化能迅速做出判断，另外还要积极开展新技术，近年来，微创气管切开技术具有组织损伤小、出血量少、操作时间短、并发症发生率低等优点[21]，越来越受到ICU及急救人员的欢迎。
总之，严格的无菌操作、熟练的气管切开技术、规范的气管切开术后气道管理及配合有效的气道出血防治措施，是降低气管切开术后气道出血发生率及提高治愈率的重要环节。
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