医院消毒灭菌效果环境卫生学监测质量持续改进制度
一、医院必须按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品细菌数不能超过国家标准，不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。消毒灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
二、高压蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B—D试验，合格方可进行正常灭菌。
1、工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时温度、压力、时间等灭菌参数。
2、化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。
3、生物监测应每周进行，新引进灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。
四、对消毒灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病微生物，灭菌物品每月一次，不得检出任何微生物。
五、临床科室使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：化学浓度监测由临床科室完成，使用中含氯或含溴、过氧乙酸等消毒剂浓度每日监测一次，使用中戊二醛浓度每周监测两次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。生物监测：使用中消毒剂每季度监测一次，用于皮肤黏膜的消毒剂其细菌含量必须≤10cfu/ml，其他使用中的消毒剂其细菌含量≤100 cfu/ml，使用中的灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
六、紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；新灯管的辐照强度不低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW /cm2，使用中灯管辐照强度一般应每半度监测1次。
七、消毒级内镜生物学监测：各种消毒后的内镜及其他消毒物品应每季度进行生物监测，细菌总数20cuf/件，不得检出致病菌，凡穿透粘膜的内镜附件及各种灭菌后的的内镜及其附件应每月进行生物监测，合格标准为：无菌监测合格。
八、血液净化系统监测：血透室每月对反渗液和透析液进行监测。标准值为：细菌菌落总数必须≤100cfu/ml，不得检出致病微生物；当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。每季度对透析用水和透析液进行内毒素监测，内毒素不能超过1EU/ml，不合格及时复查,透析用水的化学污染物情况至少每年监测一次，软水硬度与游离氯监测至少每周进行一次，结果应符合规定。
九、环境卫生学监测：每季度应对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测采取科室自测和院感办监测相结合的方式，科室定期上报监测结果，院感办对监测结果及时进行分析、定期反馈，并负责监测的指导工作。
十一、质量改进。
1、监控护士负责应将医院感染卫生学及消毒学监测资料及时收集，妥善保存备查。
2、当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，血库有持续改进记录。
3、临床科室采样的相关项目操作必须规范，院感办不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确。
4、院感办将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查，每季度汇总上报院感管理委员会并通过《院感简报》反馈到临床，以持续改进工作。、。