急性重症有机磷农药中毒并呼吸衰竭采用机械通气治疗的护理体会
呼吸衰竭是急性重症有机磷农药中毒的主要死亡原因之一，合理应用机械通气是抢救急性重症有机磷农药中毒所致呼吸衰竭的重要措施。
我院于2009年1月至2010年12月采用机械通气抢救急性重症有机磷农药中毒所致呼吸衰竭患者7例，全部抢救成功，现报告如下： 毕业论文网 1 资料与方法 1.1 一般资料 7例中男4例，女3例；年龄18～55岁，平均43岁。
7例均为口服服毒。
就诊时间为服毒后30分钟~4小时。
均为急性重度有机磷农药中毒，临床及实验室检查均符合呼吸衰竭的诊断标准。
1.2 临床表现 所有患者均表现为呼吸浅弱且不规则，或呼吸突然停止，颜面、口唇发绀，张口呼吸，意识模糊或昏迷，血气分析表现以低氧血症为主。
2 治疗方法 2.1 常规治疗 反复、彻底洗胃；根据症状、体征应用阿托品，尽快达到阿托品化，同时应用氯解磷定治疗；注意维持水、电解质及酸碱平衡，给予营养支持、预防感染及保护脏器功能等治疗。
2.2 机械通气治疗 全部病例均采用经口气管插管,其中1例经口气管插管3d后改为气管切开，无自主呼吸者应用辅助控制（A/C）通气，自主呼吸弱或呼吸部分改善后采用同步间歇指令性通气（SMV）+压力支持（PSV），潮气量为6~8ml/Kg，呼吸频率为12~16次/ min，吸入浓度（FiO2）为40%~60%，吸呼时间比（I:E）1:1.5~2,PSV设置为10~20 cmH2O ,上机后0.5h查动脉血气分析，根据化验结果调整呼吸机各项参数，密切观察患者自主呼吸的有无及强弱，及时转换为同步间歇指令通气。
患者脱机条件：自主呼吸恢复，咳嗽有力，自主排痰能力强，水、电解质、酸碱失衡纠正，末梢循环良好， FiO280mmHg,SaO2>93%;脱机方式为不定时脱机，如脱机后患者出现胸闷、大汗、呼吸困难、心率增快、血氧饱和度下降，则重新考虑应用呼吸机。
脱机后气管插管内吸氧2~6L/min，脱机后观察12~24h，动脉血气分析正常后可考虑拔管。
拔管前30 min给予地塞米松5mg静脉注射，以防止喉和气管黏膜水肿，拔除气管插管后定时超声雾化3~5d。
3 结果 患者脱机后病情全部好转出院。
4 护理 4.1 病情观察 机械通气期间注意观察患者有无自主呼吸，与呼吸机是否同步，两侧呼吸运动是否对称；观察意识状态是否改善，意识状态好转，表明通气状态改善，若有烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足；观察腹部胀气及肠鸣音情况，若出现腹胀，可能为气管插管或气管切开套管气囊漏气，气体反流入胃，肠鸣音减弱应警惕低钾血症；准确记录24h液体出入量。
4.2 呼吸机的应用 呼吸衰竭是急性重症有机磷农药中毒的首位死亡原因。
急性重症有机磷农药中毒所致呼吸衰竭，它不仅可以发生在中间综合征（中毒后1~4d），而且可以发生在急性胆碱能危象刚刚过后，甚至中毒后几小时，一旦发生呼吸衰竭，机械通气是一种有效的急救治疗措施。
无自主呼吸者应用辅助控制（A/C）通气，自主呼吸弱或呼吸部分改善后采用同步间歇指令性通气（SMV）+压力支持（PSV），进行呼吸锻炼，然后逐渐脱机。
4.3 人工气道管理 人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常状态下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿、支气管树移行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气管管理操作污染，呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎。
因此，在护理工作中要切实做到“待气管如血管”，加强气道管理，湿化气道，防止痰栓塞窒息及预防呼吸道感染，对治疗急性重症有机磷农药中毒是至关重要的。
由于阿托品的副作用，造成气道干燥，分泌物粘稠容易形成痰栓，由于患者无力排痰，必须依靠气道分泌物引流才能保持呼吸道通畅，但吸引不能做常规操作，只能在必要时进行。
可使用呼吸机加温湿化系统给气道进行有效地湿化，吸入气体温度控制在35~37℃的范围内，也可直接向气管内滴入生理盐水或蒸馏水，可以采用间断注入或持续滴注两种方法。
间断注入，每次注入液体量不超过3~5ml，每20~60min一次。
持续滴注方法一般采用微量泵注射器接一次性延长管，剪去针头插入气管插管内壁，滴速可为4~6滴/分，持续气道湿化，以减少气道干燥，并做好雾化吸入、口腔护理及基础护理，防止肺部感染及其他并发症的发生。
4.4 预防感染与防止意外①妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出和阻塞。
气管套管位置不当、气管外囊脱落，加之坏死粘膜组织、粘液、呕吐物及异物等掉入气管内极易造成气道阻塞。
②气管套囊充气恰当，应用最小压力充气技术，即不让导管四周漏气，又使气管粘膜表面所承受的压力最小，气囊压力不宜超过15mmHg(2.0KPa)，压力过高可阻断血流，引起缺血、溃疡，甚至导致日后的气管狭窄。
气囊应定时放气，若使用橡胶气囊时，每2~4h放气一次，如为低张气囊每4~8h放气一次，每次3~5分钟，使局部受压处恢复血流。
放气时，先抽吸气道内分泌物，再缓慢抽吸气管套囊内气体，尽量减轻套囊压力下降对气管粘膜产生的刺激。
③及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。
④定期进行翻身叩背，防止压疮，促进痰液引流，预防肺部并发症的发生。
4.5 撤机的护理 ①调整呼吸机参数如逐渐减少气量、进行压力及给氧浓度。
如可选用同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）等，锻炼呼吸肌，帮助病人恢复呼吸功能，要特别注意，循序渐进，不可操之过急。
③当病人具备完全脱离呼吸机的能力后，需按以下四个步骤进行，即撤离呼吸机→气囊放气→拔管→吸氧。
4.6 心理护理 对所有机械通气病人，无论其意识是否清醒，均应尊重与关心，要主动亲近病人，与其交谈，给予精神鼓励，要让病人学会应用手势、写字等非语言沟通方式表达其需求，以缓解焦虑、恐惧等心理反应，起到增强病人战胜疾病自信心和改善通气效果的作用。
4.7 安全防护、防止坠床等意外损伤患者达到“阿托品化”后，时有躁动、视物不清，应由专人护理，防止意外发生。
5 讨论 呼吸衰竭是急性重症有机磷农药中毒的主要死亡原因，机械通气是抢救成功的关键之一，应用呼吸机辅助呼吸不但可避免因呼吸停止造成心跳骤停的发生，同时可避免长时间低氧血症引起重要脏器尤其是脑细胞发生不可逆损害而抢救失败。
在护理机械通气病人时，护士必须根据病人的病情，改善低氧血症，提高通气效果，预防或减少机械通气的并发症，降低身心应激，促进病人早日康复。