干咳伴呼吸困难2个月
病历摘要 毕业论文网 患者,男,49岁。
2个月前无明显诱因出现干咳,以餐后及夜间平卧位时显著,咳嗽剧烈时呼吸困难明显,自诉可闻及拉风箱样声音,无发热、盗汗,无畏寒、寒颤,无鼻塞,流清涕,腹胀,消化不良,无反酸、烧心,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻及尿路刺激症状。
自服头孢类抗生素、阿莫西林等药物治疗效果不佳,当地行胸片检查未见异常。
既往有鼻炎、咽炎病史。
无吸烟嗜好,少量饮酒。
其父曾患哮喘。
查体:T 36.5℃,P 70次/分,R 18次/分,SPO2 98%(不吸氧);双肺呼吸音粗,两肺偶可闻及哮鸣音;叩诊心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。
第一次查房 住院医师病史回报如上,初步诊断:①干咳原因待查:支气管哮喘?胃食管反流性咳嗽?②鼻炎。
请上级医师指导下一阶段诊疗。
主治医师分析如下:①患者鼻炎病史多年,其父曾患哮喘,流清涕,此次为流清涕后出现干咳症状,主要表现为夜间干咳,考虑为患者过敏性鼻炎导致下气道出现过敏反应,形成哮喘。
②患者平时常感腹胀,消化不良,干咳以平卧位明显,因此,考虑支气管哮喘合并胃食管反流可能性大。
需进一步行肺功能检查和24小时食管pH值监测以明确诊断。
第二次查房 住院医师汇报检查结果:①肺功能检查提示:轻度阻塞性通气功能障碍,气管舒张试验阳性,气管阻力偏高。
②行24小时胃肠pH值监测,Demeester积分教育和临床处理措施上有什么指导建议呢? 主任医师支气管哮喘是一种可防可治的疾病,对于支气管哮喘的患者规范化管理和治疗很关键,基本措施包括:①患者教育:作为医护人员对患者的教育是使其由被动治疗转为积极参与,是预防和治疗疾病的关键。
通过积极地宣传教育,让患者及家属充分了解到哮喘并非不治之症,而是可以控制的疾病。
了解该病好发于冬春季节或其后骤变之时,以夜间和清晨发病居多;懂得避免接触哮喘发病诱因如呼吸道感染、各种花粉、刺激性气体、鱼虾等异物的刺激、剧烈运动、劳累、情绪变化、药物过敏的方法;熟悉发作先兆及发作时的自我处理方法;学会紧急自救,学会常用药物的使用方法,明白什么情况下应去医院就诊,随时与医生保持联系;让患者认识到规范化用药的重要性,坚持门诊随访。
②制定哮喘长期管理用药计划:根据患者的个人身体情况、社会背景及经济状况,制定适合病人的用药方案,糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症药物,其中吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。
β2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体的兴奋,舒张气管平滑肌,减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放,降低微血管的通透性,增加气管上皮纤毛的摆动等,可有效缓解哮喘症状。
联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂可获得相当于或优于应用加倍剂量糖皮质激素时的疗效,并增加患者的依从性,减少加量糖皮质激素引起的不良反应。
此外,不得随意增减吸入药物的药量,患者要掌握正确的药物吸入技术。
③制定哮喘发作期处理方案:如患者突发哮喘或病情突然加重,指导病人和家属保持冷静,采取积极有效的自救措施。
保持呼吸道的通畅,使患者尽快脱离危险,待病情稳定后尽快送入医院。
最后诊断及转归 本例患者经肺功能检查和24小时胃肠pH值监测等检查,并结合患者的症状、体征及病史,可明确诊断为:支气管哮喘,鼻炎。
通过让患者远离过敏原,并给予联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗,症状明显好转。
吸入可必特扩张支气管、布地奈德减轻气管炎性反应,睡前予以1片顺耳宁改善哮喘炎症。
使用峰流速仪监测肺功能变化以了解气管通气功能的变化情况。