切口感染敞开引流再缝合29例分析
切口感染临床较为常见，多采取换药治疗，愈合慢，瘢痕大，为改进切口感染的治疗，笔者曾报道切口感染并发症几种治疗方法［1］，多采用的是敞开引流再缝合的治疗方法。2006年8月至2007年10月16例切口感染敞开引流再缝合，均治愈，已报道［2］。2007年10月至2008年7月又有29例切口感染敞开引流再缝合（1例直肠癌吻合口瘘摒除），均治愈，现报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料 本组切口感染敞开引流再缝合患者29例，男16例，女13例，年龄最小21岁，最大80岁，平均53.76岁。切口内均有脓性分泌物，切口均5 cm（5 cm切口感染，采用压迫包扎方法），腹部切口感染26例，会阴和腹部切口均感染2例，仅会阴切口感染1例。结直肠手术15例，肝手术2例，肠梗阻、肠破裂、小肠造口1例，阑尾炎穿孔、腹膜炎2例，肾手术5例，子宫附件切除2例，剖宫产2例。
1.2 再缝合前准备 彻底敞开，充分引流，发现切口感染，剪除皮肤缝线，戴无菌手套，用手指探查切口，发现潜行的深部腔道，将其敞开，剪除所有见到的缝线，彻底敞开，清除坏死组织、脓液、线结等异物，充分引流。每日换药，并继续清除坏死组织、线结等异物。如术后不足2周，腹膜的缝线（或腹膜和腹直肌后鞘的缝线）不拆除，免得腹膜裂开，腹内脏器脱出，且用弹力腹带包扎固定，保护切口。
1.3 再缝合 感染切口彻底敞开，充分引流3~5天后再缝合切口，0.25%利多卡因（2%利多卡因20 ml加生理盐水至180 ml），10 ml加1滴肾上腺素（如患者血压不高），局部浸润麻醉，个别病例（3例）选用联合阻滞麻醉。剪除所有见到的线结，清除脓液、坏死组织、无生机的组织。笔者的经验是，用止血钳钳夹可疑无生机或坏死组织，稍用力不能取下的组织是有生机的，反之是无生机的坏死组织，不要将白色的有生机的筋膜、腱膜当坏死无生机的组织清除。3~5天内形成的薄层肉芽宜清除，以便清除其深面的线结和坏死组织。用减张线（ETHICON，W2797）一层结节缝合，针距1.5~2.0 cm，距切口边缘2.0~3.0 cm，左手指抵住切口最深处，缝针在左手指下穿过（注意不伤及腹内器官），不留死腔，缝线间加4号或7号丝线结节缝合皮肤，使皮肤对合整齐。个别病例（3例）切口很深，约6~7 cm，减张线一层缝合困难，用笔者自己改制的钩针（3/8弧，90 mm长针，距针尖2 mm做成朝向针尾沟槽）缝合，针尖达切口最低处，用7号丝线在钩针的沟槽上结扎一道，带出皮肤，同样方法，在切口相应对侧将7号丝线另一端带出皮肤，结扎该7号丝线，完成一针结节缝合，其余缝合方法同上。再缝合时，术后不足2周，仍保留的腹膜缝线（或腹膜和腹直肌后鞘的缝线），宜边拆线，边清除缝线附近坏死组织，边缝合，免得腹膜裂开，内脏脱出。1例剖宫产后切口感染，切口有4例旁道，每个约4 cm深，一层缝合无法消灭死腔，放二胶管引流（16号导尿管），每个引流管贯穿二个旁道，切口旁另戳孔引出。1例Miles术后会阴切口感染，肿瘤侧组织缺损多，一层缝合难以消灭死腔，放一胶管引流，切口旁另戳孔引出。一层缝合不能消灭死腔，宜放引流管，另有4例再缝合时置引流管。
1.4 再缝合后处理 再缝合后可出院，在门诊治疗。正常进食，多离床活动，腹部切口缝合后少坐位，坐位使切口折曲，不利愈合。4例术后切口疼痛明显，活动时加重，其中1例切口有血性分泌物，这是缝线对组织切割引起的，这样患者采取不引起疼痛的体位，术后3~5天，必要时可拆除1~2针引起疼痛的缝线，腹部用弹力腹带包扎，保护切口，免得裂开，形成腔道。一般术后第2天换药，轻压切口无渗液，再对合皮肤，以后不必换药，拆线即可。如缝合后第一天渗出较多，及时换药，渗出不足10 ml，压迫包扎消灭死腔，弹力腹带固定。渗出10 ml以上，切口深部放胶管引流（16号导尿管），固定在下边的缝线上。所有置入的引流管每日注安尔碘（安尔碘Ⅲ型，皮肤黏膜消毒剂，无醇型）3 ml，主要目的是保持引流管通畅，置管后5~7天渗出不足10 ml，拔除引流管，弹力腹带压迫包扎，消灭死腔。如引流管渗出较多，延迟拔管，直至不足10 ml拔管。如第2天换药时渗出多，或以后发现切口渗出多，均按上述方法处理。本组缝合后第1天换药置管2例，其中1例渗出多（约30 ml）置二个管，第2天换药置管5例，第3天换药置管1例。缝合后换药发现切口皮肤有水疱2例，由轻度血运障碍所致，剪开减张，1例第1天换药时，敷料为特殊的绿色，疑为绿脓杆菌感染，用2%醋酸湿敷3天，第2天绿色消失，均不影响切口愈合。一般缝合后2周拆线，置管的病例术后17~20天拆线，减张线间的皮肤缝合线，可缝合后3~5天拆除。有1例患糖尿病患者术后置管，分泌物黏稠，引流管阻塞，拔除后再置管，缝合后28天拆线。有4例皮肤对合差，拆线时切缘有0.5 cm×（1~2.5）cm创面，创面周围消毒，创面擦拭干净盖纱布，2周后检查切口（中间不换药），均结痂治愈，纱布为痂的一部分。1例切口为“⊥”形，纵横切口交界处有0.5 cm×0.5 cm创面，深1 cm，没有脓液，消毒后盖纱布包扎，2周检查已愈合。一般不用抗生素，仅4例术后用抗生素，2例尿路感染，1例腹腔感染、左下腹炎性包块，1例肾盂感染，均治愈。
1.5 治疗结果 29例再缝合后均治愈，随访3~5个月，切口愈合良好。
2 讨论。
2.1 切口感染再缝合的适应证 早在20世纪80年代有学者提出切口感染化脓切开引流后4天可再缝合，切口深的引流后5天半再缝合［3］。但这种方法尚没得到认同和普及。也有的文献提到切开引流后创面清洁，肉芽新鲜，可再缝合［4，5］。这样的适应证，难以掌握，比较窄，且往往拖延再缝合时间或不缝合。笔者提出切口感染彻底敞开，充分引流3~5天就可再缝合，不必观察创面是否清洁，肉芽是否新鲜，适应证很宽。仅有下列情况视为再缝合禁忌：（1）切口感染形成较大范围蜂窝组织炎，往往是糖尿病的患者，切口感染处理较晚。本组1例仅切口边缘1~2 cm有蜂窝组织炎改变，也没视为禁忌，缝合时切除切口边缘的蜂窝炎组织，也获治愈。（2）肠瘘，有肠内容物侵及切口。（3）膀胱瘘（尿瘘），有尿液侵及切口。（4）感染切口内有恶性肿瘤组织。（5）免疫功能障碍所致的切口感染，如艾滋病等。糖尿病的患者，注意寻找其他感染灶，予以治疗，围术期（缝合前、后）将血糖控制在11 mmol/L以下［6］，不视为禁忌。