中型综合性医院外科重症监护病房管理体会

自美国麻醉科医生Peter Safar于1958年建立了第一个具有现代规模的专业性监护单元，并正式命名为重症监护病房（intensive care unit，ICU）［1］以来，各发达国家ICU迅速发展；我国于1982年在协和医院建立了第一个ICU［2］，此后，许多大、中型医院也都相继建立了各类ICU。随着医疗技术的进步，外科大手术不断革新，术后立即实行精心而系统的监护尤其必要，建立外科重症监护病房（surgery intensive care unit，SICU），有助于及时、准确地发现和掌握围术期病情变化，予以相应的救治和护理措施，使患者安全度过危险期，最大限度地挽救患者的生命。目前国内三级以上大型医院多已建有完善的SICU，但在为数可观的二级医院中SICU尚有待发展。笔者主要探讨中型综合性医院SICU的发展及管理体会。

1 SICU管理模式。

1.1 SICU对医务人员素质的要求 除掌握外科系统各专科疾病外，还必须具备扎实的ICU基本理论知识；必须掌握常规急救技术如气管插管、深静脉置管等，最好能使用纤维支气管镜；掌握各种抢救治疗仪器的使用，如呼吸机、监护仪、除颤仪等；掌握危重症医学的核心技术，如呼吸支持技术、循环支持技术、心肺脑复苏技术、血液净化技术和营养支持技术等［3］；仔细观察患者，高度警觉各种意外，且具备良好的组织协调能力等。

1.2 国内外综合性ICU患者的医疗管理 一般有开放式、半开放式、封闭式3种模式［4］：（1）开放式：患者的加强医疗由专科医师或科室负责，ICU以护理人员为主体，她们根据专科医师的要求进行工作，ICU兼职医师只负责对患者监测；（2）封闭式：患者的医疗活动完全由ICU医师负责，专科问题由ICU医师邀请会诊，进行协调解决；（3）半开放式：患者的医疗措施由ICU和专科医师共同管理，其中专科医师负责专科情况；各种模式均各有利弊。

1.3 我院SICU管理 我院SICU则由麻醉医师管理，采用半开放式医疗管理模式，本文根据笔者的临床实践，探讨中型综合性医院SICU管理，以便为今后改进其管理提供参考。我院是拥有517张床位的二级甲等综合性医院，手术科室主要有普通外科、普胸外科、骨科、泌尿外科、妇科、耳鼻喉科等，SICU为单设、行政独立建制科室，设置床位6张，收治全院手术科室重危患者。采用准成本核算及行政管理模式，医院聘任一名业务技术过硬的麻醉医师兼任SICU负责人，主持日常工作，麻醉科全体医师参与SICU值班及查房，全面监测分析并维护仪器设备正常运作，保障患者急救复苏，侧重维护患者循环、呼吸等重要脏器功能和内稳态平衡，实施有创性监测、静脉营养和重症支持指导护理，患者发生重大病情变化，通知专科医师到场共同参与抢救。具备较强专科处置能力的专科医师随患者转入而进入SICU工作，具体负责患者专科疾病及手术并发症的诊治，专科医师随患者好转撤离SICU回到普通病房继续治疗，上海市徐汇区中心一医院SICU新成立一年来按该模式运作，有效地提高了外科系统重危患者救治成功率，取得了良好的效果。

2 经验总结。

2.1 该管理模式的优势。

2.1.1 可以充分发挥麻醉科医师专业特长 中型综合性医院SICU收治对象多为普通外科、普胸外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科等手术科室行大手术或术前有内科合并症的患者以及围术期发生并发症需行循环呼吸等重要脏器支持的重危患者，这一收治范围加之麻醉医师专业的特殊性和独特的技术能力决定了麻醉医师管理SICU具有很多长处。

由于麻醉医师接受的专业技能培养和长期积累的监测、复苏、药理知识，并经常接触外科系统各种重危疑难患者的麻醉与围术期生命体征监测使之具备处理呼吸、循环功能不全及水电解质紊乱等重危患者的专业特长；同时，一个有着丰富临床经验的麻醉医师能熟练使用呼吸机、监测仪、除颤仪、微泵等仪器设备，并了解各监测参数所传达的信息。另外，大量的调查资料表明：除麻醉专业医师外，真正能熟练掌握并能实施气管插管复苏技术的医务人员是凤毛麟角，在中小型医院更是流于形式，短期内普及或刻意要求其他专业医师达到上述条件既有难度，更不现实。再者，由麻醉医师负责患者围术期处理，对其病情变化的判断比较准确，在治疗观点上比较统一，围术期治疗衔接紧密，保证了治疗的连续性，避免造成围术期治疗中断或急剧波动；还有SICU可兼顾术后恢复室的功能，使一些高龄手术麻醉患者得以安全恢复，避免麻醉严重并发症，如恢复不顺利可在SICU进一步加强治疗。

2.1.2 可以促进麻醉学科发展 重症监护是现代麻醉学的一个重要分支，在我国医科大学教案中重症监测治疗学也作为麻醉教学的一部分，有学者建议凡以临床麻醉、加强治疗病房（ICU）等为主要工作内容的麻醉科应考虑易名为麻醉及危重医学科［5］，一方面有利于使其成为真正意义上的临床科室。麻醉医师管理SICU后，将一改其长期以来以临床麻醉工作为主的局面，对其知识结构、临床技能提出了更高更新的要求，促使其不断学习及实践，努力提高认识来解决面临的种种困难从而带动学科发展；另一方面，麻醉医师在SICU中掌握的知识对临床麻醉工作也大有裨益。

2.1.3 可提高医院的整体治疗水平 不仅可节省人力，而且可使外科系统重危患者得到及时的救治，从而提高医院的整体水平。随着加强监测治疗概念的普及，ICU已成为衡量一所综合性医院医疗水平的标志之一。作为一个急救、复苏、监测、治疗单元，ICU在现代医学中发挥着越来越重要的作用，是危重医学的实践基地。由于外科系统重危患者的复杂性，单一学科难以胜任全部工作，这种管理模式体现了麻醉医师的主导作用，又吸引了手术医生的直接参与，加强了各科室对SICU的理解、合作和支持，较大程度地调动了各方的积极因素。