《伤寒论》汗证之辨治
【摘要】 《伤寒论》对汗证作了全面、详尽而精辟的辨证论治，其治法主要有调和营卫、扶阳解表、辛寒清热，益气生津、通腑泻热、清宣郁热、泻热逐水开结、清热利湿退黄、和解枢机，温化水饮、回阳救逆法等。临证细辨邪正盛衰，紧紧把握病机，方能灵活运用经方，而获佳效。
汗是由阳气蒸化阴津而成，《素问·决气篇》说：“腠理发泄，汗出溱溱是谓津。”正常的出汗有调和营卫、滋润皮肤等作用，但病理性汗出如自汗、盗汗、头汗等，则不仅损阴津，而且伤阳气。汗出异常为临床常见证，既可是患者就诊的主要症状，亦可作为兼症而伴发于其他多种病证中，如糖尿病汗出、妇女更年期汗出等。对于汗证，仲景在《伤寒论》中作了全面、详尽而精辟的辨证论治。笔者在此做一总结，希同行斧正。
1 调和营卫法 桂枝汤在伤寒论中不但用来治疗中风表虚症，更用于治疗杂病营卫不和自汗证。《伤寒论》中53条“病常自汗出者，此为荣气和…，宜桂枝汤”。仲景详细论述了营卫不和杂病自汗的病机。盖卫行脉外，司固外开阖之权，营行脉中濡养五脏六腑，营卫运行，密切配合，即称营卫调和。若卫气病变，失其固密护卫之职，致营不内守，流泄于外，而发自汗之证。其营卫不和，实以卫气失固为矛盾的主要方面，故曰“以卫气不共荣气谐和故尔”，并指出凡因营卫不和而致的常自汗出者，皆可用桂枝汤进行治疗。 《伤寒论》将桂枝汤引入杂病治疗中，极大地丰富了桂枝汤的临床应用。54条“病人藏无他病，时发热，自汗出，…宜桂枝汤主之”。本条承接53条而来，亦属杂病自汗证的范畴。病人发热自汗出，时发时止，而脏腑无病，此发热自汗出应求之于营卫。杂病营卫不和所致之发热自汗，多为时作时休，且多不伴见头痛、鼻塞、流涕、脉浮等症状。上条曰“营气和”，此条称“卫气不和”，两条各从不同的侧面入手，探讨营卫不和的病机，所不同的是前条主证为常自汗出，本条为时发热自汗出，主症虽不同而病机一致，故均以桂枝汤调和营卫而治之。“先其时发汗”，指在发热汗出之先，给予桂枝汤以调和营卫而取汗，亦防止汗出太过而伤正气。 桂枝汤是治疗杂病营卫不和自汗的良方，其病机为营弱卫强，临证以脉弱自汗（无论全身性自汗或局部自汗）为审证要点。不论表里虚实之证，凡符合营卫失调这一病机，皆可使用之。王媞［1］用桂枝汤加减治疗中风半身汗出38例，痊愈26例，有效9例，总有效率92％。肖玉坤［2］用桂枝汤加减治疗营卫不合汗出证14例，痊愈12例，总有效率100％。
2 扶阳解表法 《伤寒论》中20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，…桂枝加附子汤主之。”太阳病发汗太过，表邪未解，重伤阳气，阳虚汗漏。汗漏是指汗不停地出，出得多，非一般的出汗，阳虚甚可知，故治疗时仍用桂枝汤调和营卫，加附子温经复阳，固表止汗。桂、附相合，温煦阳气，卫阳复而腠理固密则漏汗自止，漏汗止则阴液复而小便难、四肢拘急诸症自愈。临床上，桂枝加附子汤治疗阳虚多汗最效，还用于产后多汗证，更是效如桴鼓，临证以营卫不调，卫虚不固为辨证要点，其临床脉症为：自汗，恶风肢冷，畏寒以背部尤甚，脉浮缓或细弱。可酌加玉屏风散、煅龙牡、五味子等，增强益气固表敛汗之力。 另外，由阳虚漏汗一症引申到凡一切液体由于阳虚不摄而外渗，诸如溢乳、二便泄漏不止、妇女崩漏、带下等阳虚而精、津、血的外泄所致的诸多病证，只要符合卫阳虚弱，卫表不固之病机，皆可用桂枝加附子汤治疗，可获异病同治之效。
3 辛寒清热，益气生津法 《伤寒论》176条：“伤寒，脉浮滑，…白虎汤主之。”反映了阳明胃热炽盛，无形邪热充斥内外，表里俱热的基本病机，当有身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、口渴等症，治宜辛寒清热，方用白虎汤。 白虎加人参汤证是在白虎汤证阳明里热炽盛之基础上，因热盛大汗出，津伤较甚，胃中干燥，而见口大渴，欲饮水数升，舌上干燥，又因汗出多，气随津泄，津气两伤，以致肌腠开泄，不胜风袭，而见时时恶风，背微恶寒，证属阳明胃热弥漫，津气两伤，故治以白虎加人参汤清热益气，生津止渴。此两方就汗出特点而言，多为全身性大汗出，两者的鉴别要点在于津气损伤程度的轻重。临床上糖尿病病人汗出多，伴有口渴多饮心烦，即可用两方化裁施治。
4 通腑泻热法 大承气汤证在《伤寒论》中有多条原文论述。如220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”反映了阳明燥实内结，腑实不通，浊热上扰之病机，症见潮热，谵语，腹满痛，大便闭结等。因阳明主四肢，虽里热炽盛但汗源匮乏，无津供全身汗出，仅见阳明所主之手足“漐漐汗出”，该症尤具有重要的辨证意义。一般而言，阳明经证津伤不甚，多为全身性大汗出，而阳明腑实重症胃肠干燥，津液耗竭，不能全身汗出，仅见手足持续少量汗出。治宜用大承气汤峻下实热，荡涤燥结，热邪去，腑气通，汗出止，津液复。临证患者手足心汗出，伴有腹胀满、不大便等证，符合大承气汤证病机者，即可予大承气汤施治。 此外，阳明中寒证亦可见到手足濈然汗出，但其汗出是冷汗津津，伴有手足不温，不能食，小便不利，大便溏泄，舌淡苔白，脉缓弱或沉迟无力等症，为中焦湿胜阳微，水湿不运膀胱而外溢于四末所致，为虚寒之证，治当温中。总之，手足汗出多由脾胃病变所致，性质有寒热虚实之分，临证当细辨［3］。