喉全切除Groningen发音管的临床应用及发音重建术的护理进展
【关键词】 喉全切除 发音管 发音重建 护理 喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的5.7%－7.6%[1]。
全喉切除术是治疗中晚期喉癌的主要方法，虽然患者获得了较满意的生存率，但术后发音功能丧失，降低了无喉患者的生活质量，使不少患者在精神上产生巨大压力[2]。
如何进行发声重,国内外许多学者一直在不断地研究，主要方法有三种：食管发音，人工喉和发音重建手术[3]。
利用发音管（或称假体）进行发音重建是目前较成功的治疗方法，可以提高无喉患者的生活质量[4]。
我科自2007年3月至2010年4月为26例全喉切除病人实施发音重建（Groningen Button技术），获得满意效果。
现综述近几年全喉切除Groningen 发音管的临床应用及发音重建术的护理进展。
1 全喉切除植入Groningen发音管的临床应用 1.1术前评估 术前对患者进行评估，符合以下条件。
①患者有强烈的恢复发音功能的愿望；②精神和体力上均能自理，有良好的手协调能力；③气管口在胸骨柄的颈切迹上；④具有健康的气管食管共同壁；⑤肺功能有一定的储备吹气实验[5]能流畅发音。
1.2 Groningen 发音管的特点[6] 发音管是由硅胶制成的双翼发音装置，由食管、气管缘和中空的轴管组成，轴管的长度（5—11mm），共分7种型号，常用的是7mm和8mm两种，食管缘为半圆形的裂隙，瓣膜向食管开放的平均压力为0.89Kpa（6.68mmHg），反向开放压力为6.13KPa，向食管开放压力低于其他类型发音管的开放压力，因此患者讲话用力较小，轴管内经为5mm，不容易被真菌或分泌物阻塞，可减少患者日常维护的频次。
而且活瓣有关闭造瘘口防误咽的作用。
1.3 Groningen 发音管的发音原理 Groningen低阻力型发音管为一活瓣结构，发音时从肺呼出的气流为动力源，气流经发音管瘘口冲开活瓣[7]，向上震动咽食管壁发音，特点是发音响亮。
1.4 安装方法 一期置入发音管：一期手术指的是在全喉切除后随即置入发音管。
方法：在喉全切除后，行左侧咽下缩肌、食管括约肌切开术，在距气管造口上缘下1CM处的气管—食管壁上用配套的三棱刀直接穿刺进入下方的食管内，通过食管镜用—导丝将Groningen发音管从穿刺孔内拉出，嵌在气管—食管壁上，最后进行喉咽成形术[8]。
二期置入发音管：二期手术是为喉已被全切的无喉人装上发音管，帮助嗓音康复。
方法：在局麻或全麻下进行，患者仰卧、垫肩、头后伸位、经口腔插入一食道镜，达气管造瘘口水平时，可见食管镜灯光，行气管食管间造口，之后安装合适型号的Groningen发音管。
1.5 术后发音评估 按照Parken[9]制订的方案，发音管安装4周后我们对患者的发音效果进行评估。
根据讲话综合能力分为1—7分，1分为不能讲话，7分为讲话很好，内容包括音调节律、流利性、可理解性和最大声时等5个方面。
结果本组26例患者总平均分4.6，其中音调2.5±0.5，节律3.0±1.1，流利性5.3±1.2，可理解性6.2±0.3，最大声时6±0.6，高于安装BIom—Singer发音管患者得分。
1.6 结果 一期安装发音管16例，患者4周后恢复发音功能，二期安装发音管10例，患者24小时恢复进食进水，1周即可训练患者发音。
临床观察：一期安装发音管患者术后恢复发音时间和发音效果均好于二期安装的患者，可能与二期患者术后失音过长或已形成食管音有关。
失败2例中1例气管食管造瘘口瘘液引起纵膈炎，拔除发音管，失败；1例进行3个月的练习不能发音，是因为安装发音管段食管已有狭窄，轻轻堵塞气管造瘘口发音时将发音管的食管缘半圆形裂隙瓣膜压闭而不能发音。
2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 喉癌病人的心理是很复杂和敏感的，针对不同的心理状态及时与其沟通并通过介绍成功的病例，使他们相信术后恢复发音功能是完全可能的，使他们知道喉癌已经成为一种慢性疾病而不是一种终结性疾病[10]。
为方便手术后初期的沟通，为有文化者准备写字板，教会无文化者几中常用的手势，如疼痛，饥饿，大小便等。
2.1.2 教会腹式呼吸 为使术后早期发音，讲话更流利连贯，在入院次日常规指导病人做腹式呼吸，深吸气，慢呼气，使呼气时间为吸气时间的2倍。
2.2 术后护理 2.2.1 气管套管的护理 气管套管应每天更换一次喉垫，定期吸痰，患者术后半年可以将气管套管取下，更适合做发管的清洁工作，睡眠时将气管套管戴上，同样能达到防止造瘘口收缩狭窄的作用，发音管周围积存分泌物，干痂要及时清理，发音管镶嵌在气管、食管壁上，有时位置偏曲，应及时调正，发音管通气管道要保持通畅，如有菌落生长或发音管有痂皮堵塞，用小吸管吸引阻塞物，并轻轻顶起瓣膜，使瓣膜开启自如。
2.2.2 造瘘口的清洁与安全管理 除了常规的气管切开护理之外，对造瘘口擦拭消毒，每日2次。
先用75%的酒精擦拭造瘘口周围皮肤，再用生理盐水轻柔擦拭造瘘口缝线线处，湿润缝线处的痰痂，待痰痂变软的时候，用止血钳轻轻将痰痂夹出，防止脱入气管。
每日用红霉素眼药膏涂抹切口缝线处3—4次，保持局部清洁、湿润，同时防止感染。
由于造瘘口扩大，增加了异物进入气管的危险性，平时用湿润的生理盐水纱布覆盖造瘘口，一方面可以湿化气道，另一方面防止异物的进入，保证患者的安全。
2.2.3饮食指导 schwandt等[11]在体外模拟喉的实验中发现，乳制品和N—乙酰半胱氨酸能减少Groningen发音管细菌和真菌的数量。
因此，指导患者多进食乳制品，避免食用酸辣刺激性食物，禁止烟酒、咖啡，减少对Groningen发音管的化学刺激，防止发音管的老化和腐蚀。
3. 发音管护理 3.1. 预防口腔感染 口鼻腔的微生物（念珠菌和细菌）附着在发音管表面、随后侵入硅胶管是导致发音管失效的主要原因[12]。
术后7d内对患者进行口腔护理，每日2次，用复方氯己啶含漱液漱口，每日4次。
为了防止口咽部细菌的感染，同时避免咽瘘的形成，要求患者10d内勿进行吞咽。
为了防止鼻腔分泌物中细菌的污染，使用吸痰管及时吸出鼻腔分泌物。
3.2. 预防念珠菌丛生 念珠菌丛生是干扰发音管正常功能的常见诱因，可导致发音管漏裂。
应加强健康宣教，指导患者勤洗手，保持口腔、咽喉部和造瘘口的清洁，经常用1%—4%碳酸氢钠液在咽喉部含漱，用蘸1%—4%碳酸氢钠液的管刷通过造瘘口刷洗发音管的轴管，或给发音管内涂上药膜，必要时遵医嘱应用抗真菌药[13]。
本组2例使用到1年时，因发音管表面有真菌沉积影响到发音质量而进行了更换。
3.3 气食管瘘周围肉芽生长 与局部霉菌、细菌或发音管本身刺激造成瘘口周围肉芽组织增生有关，与发音管长度不合适、不经常清洁发音管有关系，可清洁肉芽组织，再更换合适的发音管，也有介绍气管造口扩大，可以改善肉芽的生长情况[14]。
3.4 扩张发音管 术后2周患者练习发音时，有1例发音管气流不足导致无法发音，在排除体质弱和肺活量不足等原因后，考虑为发音管粘连或分泌物阻塞造成，用特制探针轻轻探查、扩张发音管，1—2次/d，清除发音管内分泌物，以保持发音管清洁通畅，5d后气流正常，并能正常练习发音。
3.5 防止发音管脱落 做好健康宣教，正确为患者吸痰，教会患者正确擦拭痰液的方法，定时观察发音管在气管造瘘口处的固定情况。
告知患者发音管脱落的原因和可能出现的症状，避免剧烈咳嗽，防止引起发音管脱落，一旦发音管脱出后，要到医院及时重装，否则会导致气管食管瘘口狭窄或闭锁[15]。
如果误落消化道，一般可通过消化道排出；如果误落呼吸道，出现呛咳、气喘等症状，立即到医院取出。
本组1例患者住院期间擦痰时不慎将发音管拨除，护士发现后及时通知医生，重新安装发音管后，能正常发音。
3.6 防止咽食管反流 为了防止术后咽食痉挛，手术切断了咽缩肌，患者术后有发生咽食管反流的可能性。
因此，我们要求患者鼻饲后保持半卧位至少30min ,同时少量多餐，防止胃内食物过多，使胃内压力增大。
本组有8例患者采用持续鼻饲法，在鼻饲期间患者一直保持半卧位，并遵医嘱使用促进胃动力的药物，促进胃排空。
3.7 对发音管漏液的观察 发音管漏液是术后常见并发症之一，包括管内漏和管周漏。
引起管内漏的主要原因是清洁发音管的方法不当或长期带管有真菌生长，引起管周漏的主要原因是气管食管瘘口扩大和上皮形成或者气管壁菲薄[16]。
当患者开始发音训练的时候，密切观察患者发音的质量，能否正常发音。
可以经口进食时，观察患者进食或饮水后管周有无漏液。
一旦发现异常，通知医生排查原因。
本组有1例患者术后半年发现瘘口扩大，有漏液，暂时将发音管取出1周，放入导尿管支撑气管—食管造瘘口，待造瘘口缩小后再植入发音管，未再出现漏液现象。
4 发音训练 喉全切发音重建术病人只要术中彻底切除环咽肌及咽缩肌，在发音管保持通常的前提下，一般术后1周后颈部解除加压包扎后开始训练发音。
训练方法：采用两步法进行发音训练[17]。
第一步：患在术后7—10天开始训练，首先加压呼气，使气流平稳，发音时头略向前倾，颈部放松，拇指用适当力量按住气管造瘘口，均匀用力将气体呼出送入食管及下咽部即可发声，首先进行单音节发音。
第二步：单音节发音满意后再进行多音节训练或连续读数字和电话言语交谈。
患者在发音时如果用力过度，可造成气食管黏膜肿胀，如出现肉芽组织，可影响发音管发音。
5 出院指导 5.1 发音管的清洗 Groningen发音管在它的使用寿命（2—12个月）[18]内应该一直留置在位，管内壁和阀门已设定自我清洁的功能，也可将与发音管配套的清洗刷放入发音管内，来回轻轻捻动，进行额外清洗[19]。