一期显微手术切除椎管内外沟通性哑铃型肿瘤

作者：陈赞,菅凤增,叶明,王亚冰,凌锋。

【摘要】 目的 探讨椎管内外沟通性哑铃型肿瘤的临床特点和外科治疗策略。 方法 回顾性分析13例椎管内外沟通性哑铃型肿瘤病人的临床资料。肿瘤位于颈椎8例，胸椎1例，腰椎4例。肿瘤分期：Ⅲ期12例，Ⅳ期1例。采用联合入路 （后正中入路+前外侧入路） 8例，经后正中入路5例；均行半椎板切除。1例Ⅳ期病人切除肿瘤后采用后路钉棒系统固定融合病变节段。 结果 本组肿瘤均完全切除。肿瘤性质：神经鞘瘤11例，恶性神经鞘瘤1例，神经节细胞瘤1例。术后感觉麻木面积扩大5例，肢体运动功能改善8例。随访6个月~3年，平均18个月。无肿瘤复发，无脊柱畸形发生。 结论 采用一期显微手术可以切除大多数椎管内外沟通性哑铃型肿瘤，行半椎板切除可以减少对脊柱稳定性的影响，应用囊内分块切除技术可以减少对肿瘤邻近解剖结构的损伤。

【关键词】 哑铃型肿瘤 显微外科手术 一期手术 半椎板切除。

One—stage microresection for intra— and extra—spinal dumbbell—shaped tumor: report of 13 cases。

Abstract: Objective To investigate the clinical features, and surgical treatment strategy of intra— and extra—spinal dumbbell—shaped tumor. Methods Clinical data of 13 patients with intra— and extra—spinal dumbbell—shaped tumor were retrospectively studied. The tumor was located in the cervical spine in 8 cases, thoracic spine in 1, and lumber spine in 4. The tumor was in stage Ⅲ in 12 cases and Ⅳ in 1. The tumor was resected via posterior midline approach combined with anterior lateral approach in 8 cases, and via posterior midline approach alone in 5. Semi—laminectomy was performed in all the cases. A screw fixation via posterior approach was performed for fusion of lesion segments after tumor resection in 1 case. Results Tumor was totally resected in all the cases. Histological types of the tumors included schwannoma in 11 cases, malignant schwannoma in 1, and paraganglioma in 1. The numbness area was enlarged in 5 cases, and the motor function improved in 8. The patients were followed—up for 6 months to 3 years with an average of 18 months. No tumor relapse and spinal malformation were found. Conclusion Most cases of dumbbell intra— and extra—spinal tumor can be treated with one—stage microsurgery. The stability of the spine can be maintained with semi—laminectomy, and the damage of the adjacent anatomic structures can be avoided by intracapsular piece—by—piece resection of the tumor.

Key words: dumbbell tumors; microsurgery; one—stage operation; semi—laminectomy 椎管内外沟通性哑铃型肿瘤起源于椎管内，通过椎间孔生长到椎旁，形似哑铃，占椎管内神经肿瘤的15%[1]。该型肿瘤手术难度大，风险高，以往对于此类病变，多采用分期手术[2]，病人需要承受2次手术打击，住院时间长，治疗费用高。2004年1月~2006年12月，我科收治了13例椎管哑铃型肿瘤，采用单一手术入路或联合入路，均一期显微手术切除肿瘤，疗效良好，现总结分析如下。

1 对象和方法。

1.1 临床资料 男8例，女5例；年龄9~63岁，平均37.5岁。病程1个月~3年，平均10.5个月。肿瘤位于椎管颈段8例，其中肿瘤累及2个节段5例，累及3个节段3例；胸段1例，肿瘤位于T6~10，累及5个节段；腰段4例，均累及2个节段。按照肖建如等[3]制定的肿瘤分期原则，本组Ⅲ期12例，Ⅳ期1例。术前均行CT和MRI检查，显示椎管内肿瘤明显压迫脊髓，椎管内病变通过椎间孔突到椎旁，椎间孔呈不同程度扩大，部分椎弓根变细，推挤椎旁神经和血管。临床症状：8例颈段肿瘤病人中，首发症状为神经根性疼痛5例，单侧上肢麻木、无力3例；病侧神经根牵拉试验均呈阳性，压颈试验阳性，神经根分布区感觉减退4例，出现脊髓传导束征5例。1例胸段肿瘤病人首发症状为胸部束带样疼痛，伴单侧下肢无力。4例腰段肿瘤病人中，首发症状为腰腿痛3例，因腰部外伤进行肾脏B超检查偶然发现肾盂积水和椎旁占位病变1例。本组美国脊髓损伤学会 （ASIA） 感觉评分208~220分，平均214分；ASIA运动评分84~100分，平均92分。

1.2 方法 根据肿瘤部位采用不同的手术入路，术前精确定位病变节段棘突。8例颈椎管肿瘤均采用前后联合入路切除肿瘤，第一步采用后正中入路，其中7例采用侧卧位，切除病侧半椎板，显微镜下切开硬脊膜，分离肿瘤与脊髓的黏连 （为分离肿瘤可以切断齿状韧带） 并切除；被肿瘤推挤黏连的神经根应该完全从肿瘤表面分离，如分离困难可以切断，通常采用分块切除方式，在神经根孔处切断肿瘤，并用明胶海绵封闭神经根孔处开放硬膜，连续缝合硬脊膜，关闭后正中手术切口。另1例颈椎管肿瘤病人首先采用俯卧位切除椎管内肿瘤，因肿瘤侵犯椎弓根和椎体，属于肖氏分期Ⅳ期，切除肿瘤后，为避免颈椎失稳，而采用病侧侧块螺钉钛板固定邻近2个节段颈椎 （图1）。第二步采用颈外侧入路，根据肿瘤的生长方向，经胸锁乳突肌和颈血管鞘内侧或外侧显露椎旁肿瘤，进行肿瘤囊内切除减压后，分离肿瘤壁与周围神经、血管之间的黏连，切除肿瘤囊壁。1例胸段和4例腰段哑铃型肿瘤均采用后正中入路进行椎管内硬膜下肿瘤切除，技术要点同颈椎管内肿瘤切除；连续缝合硬脊膜以后向外侧分离椎旁肌，切断椎旁肌在横突上的止点，显露横突、关节突和椎管外肿瘤部分，根据需要切除部分横突，尽量保护关节突，进行肿瘤囊内切除减压后，分离肿瘤壁与周围结构之间的黏连，切除囊壁。

2 结 果。

肿瘤全部切除13例。术后病理报告：神经鞘瘤11例，恶性神经鞘瘤1例，神经节细胞瘤1例。术后感觉障碍区域扩大5例，无明显变化8例；ASIA感觉评分平均降低3.2分。术后ASIA运动评分提高8例；平均升高3.4分。随访6个月~3年，平均1.5年。术后6个月均行MRI复查，未见肿瘤残留及复发。

3 讨 论。

3.1 椎管内外沟通性哑铃型肿瘤的特点 此类肿瘤多为神经鞘瘤，生发点位于脊髓发出的神经根，且多数为脊神经后根 （感觉根） 起源，沿神经根走行生长，从椎间孔突到椎旁[4]。本组1例神经节细胞瘤较为特殊，肿瘤起源于椎旁神经节，沿神经根生长突入椎管内。本组12例神经鞘瘤或恶性神经鞘瘤均以神经根损伤症状起病，仅1例腰段哑铃型肿瘤因外伤行B超检查发现，术后病理诊断为神经节细胞瘤。肿瘤进一步生长累及运动神经根，可以出现肌肉单瘫，压迫脊髓则可产生传导束症状。

3.2 一期手术技术要点 以往对于椎管内外沟通性哑铃型肿瘤多采用分期手术治疗的方式，病人需经受2次手术，损伤较大，治疗费用高。本组均采用一期手术切除肿瘤，节省了治疗时间和医疗费用，且疗效良好。

3.2.1 椎管内肿瘤的切除： 颈椎管内外沟通性肿瘤一般需采用前后联合入路进行手术切除。本组大多采用侧卧位，首先经后正中入路切除半椎板，显微镜下切除椎管内肿瘤。与以往全椎板切除相比，半椎板切除可以在手术过程中有效地保护棘突、棘上韧带、棘间韧带和对侧椎旁肌肉的止点；因而可以有效地保护颈椎后柱结构，维持术后颈椎的稳定性，且可减轻病人术后颈部僵硬等不适感觉[5]。在切除椎管内肿瘤的方式上，由于椎板切除的范围小，只能从脊髓一侧显露肿瘤，因此当肿瘤体积较大 （长度＞1节段椎体），或肿瘤位于脊髓腹侧时，需行肿瘤分块切除，以最大限度地减少对脊髓的牵拉。在处理神经根孔处肿瘤时，需将肿瘤离断，以便进一步从前外侧入路切除椎旁肿瘤。为了预防脑脊液瘘的发生，通常在椎管内应用明胶海绵结合生物蛋白胶进行封堵；本组均无脑脊液瘘发生。对于胸腰段哑铃型肿瘤，可以通过单一的后正中入路一期切除椎管内外沟通的肿瘤，对于椎管内的肿瘤部分，同样采用半椎板切除后肿瘤分块切除。