无痛分娩方式的实施对降低剖宫产率的临床作用及影响探究
【摘要】目的：探究无痛分娩方式的实施对降低剖宫产率的临床作用及影响。方法：选取我院自2012年10月至2014年10月收治的160例足月妊娠初产妇作为研究对象，采取随机数字表法分为持续硬膜外镇痛组与产妇自控硬膜外镇痛泵组，每组各80例。对比两组产妇产程中的镇痛效果(VAS评分法)、第一第二产程长短、剖宫产率以及新生儿乏氧发生率(1、5min apgar评分)。结果：持续硬膜外镇痛组VAS评分为(167064)分，产妇自控硬膜外镇痛泵组VAS评分为(532291)分，组间相比差异显著(t=398，P005)。持续硬膜外镇痛组剖宫产率及新生儿乏氧发生率(1、5min apgar评分7)分别为125%，625%，250%;产妇自控硬膜外镇痛泵组剖宫产率及新生儿乏氧发生率(1、5min apgar评分7)分别为2250%， 4000%， 2625%，组间相比差异显著(2=421，P005;2=526 ，P005;2=454 ，P005)。结论：采用持续硬膜外镇痛的无痛分娩镇痛效果较采用产妇自控硬膜外镇痛泵的无痛分娩镇痛效果好，而且剖宫产率显著降低，新生儿乏氧率低。
【关键词】无痛分娩方式;剖宫产率;持续硬膜外镇痛;产妇自控硬膜外镇痛泵。
无痛分娩，即分娩镇痛，指采取各种方法使分娩疼痛尤其是第一产程和第二产程的疼痛减轻或消失，以消除产妇在分娩过程中的恐惧情绪和产后疲劳。有研究报道指出，实施无痛分娩可以大大降低剖宫产率，但是不同无痛分娩方式之间的镇痛效果、对产程的影响以及剖宫产率存在差异[1]。临床现有无痛分娩方法有持续硬膜外镇痛、产妇自控硬膜外镇痛泵、耳针分娩镇痛以及水针分娩镇痛等，以前两种方法在临床应用最广泛。我院现针对上述两种最常用方法分别应用于收治的160例足月妊娠初产妇中，对比其镇痛效果、产程长短及剖宫产率进行比较，将结果总结报告如下。
1资料与方法。
1.1一般资料。
选取我院自2012年10月至2014年10月收治的160例足月妊娠的初产妇作为研究对象，全部产妇均在我院施行分娩，并签署了关于本次试验的知情权同意书，本次试验符合医学伦理学会审核。采取随机数字表法分为持续硬膜外镇痛组与产妇自控硬膜外镇痛泵组，每组各80例。持续硬膜外镇痛组80例产妇均为初产妇，单胎，年龄在21～27岁之间，平均年龄为(23419)岁;妊娠周数在38～41周之间，平均妊娠周数为(39908)周;所有病例均无头盆不称及胎位异常等情况。产妇自控硬膜外镇痛泵组80例产妇均为初产妇，单胎，年龄在21～29岁之间，平均年龄为(24925)岁;妊娠周数在37～41周之间，平均妊娠周数为(38615)周;所有病例均无头盆不称及胎位异常等情况。两组产妇及胎儿的一般资料无明显差异(P005)，具有可比性。
1.2纳入标准。
足月单胎妊娠初产妇，年龄在21～30岁之间，妊娠周数在37至42周之间，胎儿胎位正常，头盆大小合适。
1.3排除标准。
经产妇、多胎妊娠、产妇并发妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病以及糖尿病合并妊娠、胎儿胎位异常，头盆不称，胎心异常等。
1.4治疗方法。
1.4.1持续硬膜外镇痛组所有产妇均在宫口开2cm 时行分娩镇痛，于镇痛前先开放上肢静脉，输注羟乙基淀粉和复方乳酸钠来扩容。常规于L3～4间隙进行硬膜外穿刺。给予试验剂量的利多卡因(1% 利多卡因3 mL)， 排除血管内及蛛网膜下腔给药后以6mL/h速率持续给予0 1% 罗哌卡因+3mL/15min给予 2g/mL芬太尼硬膜外维持3mL/15min，直至宫口开大至8～10cm停止给药，然后在助产士的协助下鼓励产妇自行加腹压娩出胎儿。
1.4.2产妇自控硬膜外镇痛泵组产妇自控硬膜外镇痛泵配制：05% 布比卡因30mL，芬太尼03mg 或杜冷丁200mg或吗啡4mg，再加入09% 生理盐水配制成100mL溶液。待宫口开大至2cm前先开放上肢静脉，输注羟乙基淀粉和复方乳酸钠来扩容。宫口开大至2cm时于L3～4间隙进行硬膜外穿刺，将镇痛泵连于麻醉导管相连，以2mL/h匀速输入，如自觉疼痛，每隔15min由产妇自行可按动PCEV装置，可在原来基础上追加药量05mL。宫口开大至10cm时取出镇痛泵，然后在助产士的协助下鼓励产妇自行加腹压娩出胎儿。
1.5观察指标。
观察与对比两组产妇镇痛效果：(1)采用VAS评分法，该方法是国内临床较常用的疼痛评分方法，采用一根10cm有标尺，患者通过有标尺刻度描述疼痛，(0～2)cm代表镇痛效果好，(3～5)cm代表镇痛效果尚可，(6～8)cm代表镇痛效果差，(8～10)cm代表镇痛效果极差;(2)第一第二产程长短以及剖宫产率;(3)胎儿娩出后分别于1min、5min对其进行apgar评分(7～10分无乏氧，4～7分轻度乏氧，4分以下重度乏氧)以估计乏氧程度。
1.6统计学处理。
采用SPSS180统计软件对本次研究所取得的数据进行分析，计数资料采用2检验，计量资料采取t检验，以均数标准差(s)的形式对数据进行表示，以P005代表有统计学意义。
2结果。
3讨论。
分娩痛主要发生在第一产程和第二产程，第一产程疼痛主要因为子宫收缩和宫口开大引起，痛觉通过感觉神经纤维和交感神经经胸10～腰1神经节传入脊髓，属内脏痛，定位不准确，在宫口开大至7～9cm时疼痛最剧烈。第二产程疼痛主要因为阴道和会阴部肌肉、筋膜、皮肤、皮下组织的伸展、扩张和牵拉引起，痛觉经骶2～骶4神经节传入脊髓，属躯体痛，表现为强烈的、不自主的排便感[2]。如果分娩镇痛效果不好可以影响胎儿质量、增加剖宫产率甚至可引起胎儿或母婴死亡。
既往学者担心在分娩过程中镇痛或麻醉阻滞会延长产程，但目前大量研究表明分娩镇痛并不会延长产程，同时能够大大降低剖宫产率[3]。在现代妇产科学中，无痛分娩最常用的方式主要有持续硬膜外镇痛和产妇自控硬膜外镇痛泵，持续硬膜外镇痛是在麻醉师的监护下施行持续低流量硬膜外麻醉，检测指标更加客观，易于控制[4]。而产妇自控硬膜外镇痛泵由产妇自行按压泵以补充麻醉剂计量，补充时机由产妇主观感觉决定，镇痛效果影响因素较复杂，主要与产妇痛阈、产妇分娩时心理状况等因素有关[5]。在此次试验中，持续硬膜外镇痛组的产妇剖宫产率显著低于产妇自控硬膜外镇痛泵组，但是第一第二产程长短并无差异，同时持续硬膜外镇痛组的镇痛效果(VAS评分)显著高于产妇自控硬膜外镇痛泵组。新生儿乏氧发生率(1、5min Apgar评分7)持续硬膜外镇痛组显著低于产妇自控硬膜外镇痛泵组。由于新生儿是否乏氧以及乏氧程度关系日后胎儿神经系统发育，采取有效的无痛分娩方式至关重要[6，7]。结合既往大量的研究成果，分析这次试验结果主要因为产妇自控硬膜外镇痛泵组的产妇痛阈高低不同，造成麻醉剂量过引起产妇腹肌、会阴部及下肢肌张力不足，或麻醉剂量不足影响分娩产力，最终被迫实施剖宫产[7，8]。此次试验在排除多胎妊娠、妊高症、妊娠期糖尿病、头盆不称、胎位异常的增高剖宫产率的因素外，心理因素也是影响剖宫产率的重要因素，且不易控制、描述标准也易受主观因素影响[9，10]。产妇自控硬膜外镇痛泵组的产妇因自主按压镇痛泵，也是增高其紧张程度的重要原因，从而影响剖宫产率[11，12]。在产妇分娩前及过程中需要医护人员和家属密切配合给与产妇鼓励与关怀，树立独立分娩的自信，以最大程度消除社会心理因素的影响[13，14]。
综上所述，持续硬膜外镇痛更适用于临床分娩，镇痛效果好，能够显著降低剖宫产率，同时可以减少新生儿乏氧，可在临床广泛推广[15]。
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